۱-۲-۱-۱۴-۲-۱- رفتار درمانی
هر چند مقایسه‌های ماده – به – ماده معدودی به عمل آمده است، رفتار درمانی در درمان اختلال وسواسی – جبری به اندازه دارو درمانی مؤثر است و بعضی داده‌ها حاکی است که اثرات مفید با رفتار درمانی طولانی‌تر است. لذا بسیاری از متخصصین آن را درمان انتخابی اختلال وسواسی جبری می‌دانند. رفتار درمانی هم بطور سرپایی و هم بستری قابل اجرا است. روش‌های رفتاری اصلی در اختلال وسواسی جبری عبارتند از مدل سازی و پیشگیری از پاسخ. حساسیت زدایی تدریجی، بازداری اندیشه، غرقه سازی، درمان با غرقه سازی تجسمی و شرطی سازی با ایجاد بیزاری نیز در درمان بیماران مبتلا به اختلال وسواسی – جبری بکار رفته‌اند. در رفتار درمانی تعهد واقعی بیمار برای کسب بهبود شرط حتمی است(۱۴).

( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

درمان رفتاری معمولاً از دو مدل خاص اختلال وسواس فکری-عملی مشتق می‌شود. نخست، نظراتی که رفتارهای وسواس فکری-عملی را از دید مدل کاهش کشش می‌نگرند، که درآن افکار وسواسی و رفتار تشریفاتی،اضطراب را کاهش می دهند.درمانهای بوجود آمده از این مدل بر کاهش شناختها وتشریفات مزاحم ازطریق کاهش برانگیختگی در مقابل موقعیتهایی که اضطراب ایجاد میکنند تاکید دارند.دوم،مدل شرطی سازی کنشگر که اصلاح پیامدهای افکار و رفتاروسواسی را مهم می داند.نمونه های تنبیه و خاموشی از این مدل بدست می‌آیند.تکنیکهایی که منعکس کننده مدل کاهش اضطراب هستند،شامل حساسیت زدایی منظم،انواع سرمشق دهی،و مواجهه و پیشگیری از پاسخ می شوند.ارائه موقعیتها ممکن است واقعی یا خیالی باشد.تکنیکهای سرمشق دهی،که از نظر روش کار شبیه نمونه های مواجهه هستند نیز در اختلال وسواس فکری عملی،توجه تجربی را به خود جلب کرده اند.از دو نوع تکنیک سرمشق دهی استفاده شده است:سرمشق دهی مشارکتی و منفعل.سرمشق دهی مشارکتی بیشترین استفاده را داشته است.همجون حساسیت زدایی منظم،این رویکرد دربرگیرنده سلسله مراتبی از محرکهاست که ایجاد می کنند.درمانگر عمل مواجهه را با ماده ای که در پایین ترین سطح سلسله مراتب است تا بالاترین سطح سلسله مراتب است را در حضور بیمار انجام می دهد.سپس بیمار با موقعیت مواجه می شود و با آن تماس برقرار می کندتا اینکه قادر شود مراحل کامل آنرا بطور متوالی و بدون کسب کمک از دروانگر انجام دهد.در سرمشق دهی منفعل بیمار درمانگر را مشاهده می کند که با محرکهای رتبه بندی شده مواجه می شود،اما بیمار با محرکها تماس برقرار نمی کند.در هردو تکنیک از روش جلوگیری از پاسخ استفاده می شود(۱۴).
۱-۲-۱-۱۴-۲-۲- روان پویشی
شاید کاملترین توضیح از یک رویکرد روان پویشی معاصر برای اختلال وسواس فکری-عملی،رویکرد آدامز(۱۹۷۲)باشد که به درمانگران توصیه می کند با نمونه های عینی از زندگی بیمار کار کنند نه صورتبندی های کلامی فراگیر.او بررسی الگوهای معاصر و نیز ریشه تعارضها،و ایجاد رابطه درمانی خودمانی در ملاقاتهای خانوادگی،جلسات خانوادگی،و مشاهده بازی و غیره و بیان و درک احساسات را توصیه می کند.
۱-۲-۱-۱۴-۳- سایر درمان‌ها
رواندرمانی خانواده غالباً در حمایت خانواده کمک به کاهش ناهماهنگی زناشوئی که از اختلال (وسواسی – جبری) ناشی شده است و ساختن اتحاد درمانی با اعضاء سالم خانواده به نفع بیمار مفید است.
گروه درمانی به عنوان سیستم حمایتی برای بعضی از بیماران کمک کننده است.
برای بیماران بسیار مقاوم، الکتروشوک درمانی و جراحی روانی را می‌توان در نظر گرفت. ECT بقدر جراحی روانی مؤثر نیست، اما حتماً باید قبل از آن آزمایش شود. رایجترین عمل جراحی برای اختلال وسواسی – جبری سینگولاتومی است که در ۲۵ تا ۳۰ درصد بیماران مقاوم به سایر درمانها مؤثر است(۱۴).
سایر روش‌های جراحی نیز برای این منظور مورد استفاده قرار گرفته است. روش‌های غیر تهاجمی جراحی نظیر کاشتن الکترودها در نقاط مختلف هسته‌های قاعده‌ای برای درمان OCD و اختلال توره تحت بررسی هستند. همه این روش‌ها بطور فزاینده با بهره گرفتن از روش‌های استرپاتاکتیک هدایت شده با MRI انجام می‌گیرند(۱۴).
شایعترین عارضه جراحی روانی پیدایش تشنج است که تقریباً همیشه با فنی توئین کنترل می‌شود. بعضی از بیماران که به جراحی روانی به تنهایی پاسخ نمی‌دهند و قبل از عمل نیز به رفتار درمانی و دارودرمانی پاسخ نداده‌اند، پس از جراحی روانی به درمان دارویی یا رفتار درمانی پاسخ می‌دهند(۱۴).
۱-۲-۱-۱۵- سیر و پیش آگهی
در بیش از نیمی از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی – جبری شروع علائم بطور حاد است. در حدود ۵۰ تا ۷۰ درصد موارد شروع علائم در پی یک اتفاق استرس آمیز، مثل حاملگی، مسائل جنسی یا مرگ یکی از نزدیکان روی می‌دهد. چون بسیاری از بیماران علائم خود را پنهان می‌کنند، غالباً در مراجعه به روانپزشک ۵ تا ۱۰ سال تأخیر روی می‌دهد و البته با افزایش آگاهی مردم این تأخیر رو به کاهش است. سیر اختلال معمولاً مزمن است. در بعضی از بیماران علائم سیر نوسانی داشته و در عده‌ای دیگر ثابت باقی می‌ماند.
حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد این بیماران بهبود قابل ملاحظه‌، ۴۰ تا ۵۰ درصد نیز بهبود متوسط پیدا می‌کنند. گزارش‌های گوناگونی هست مبنی بر اینکه ۲۰ تا ۴۰ درصد بیماران همچنان مبتلا مانده یا روز به روز بر شدت علائم آنها افزوده می‌شود.
تقریباً یک سوم این بیماران دچار افسردگی اساسی می‌گردند و خودکشی خطر مهمی در تمام این بیماران است. پیش آگهی تاریک‌تر با وجود همزمان اختلال افسردگی اساسی، باورهای هذیانی، وجود عقاید بیش بها داده شده وجود همزمان یک اختلال شخصیت، تسلیم شدن به اعمال وسواسی، شروع در دوران کودکی، اعمال وسواسی غیر عادی‌تر و نیاز به بستری شدن رابطه دارد پیش آگهی خوب یا تطابق شغلی و اجتماعی خوب، وجود اتفاق آشکار کننده و ماهیت دوره‌ای علائم مربوط است. محتوی فکر وسواسی ظاهراً ربطی با پیش آگهی ندارد(۱۴).
۱-۲-۲- یبوست
تقریباً بیش از ۳% ویزیت متخصصین کودکان و ۲۵% فوق تخصص‌های گوارش اطفال مربوط به یبوست است. شایعترین فرم یبوست، یبوست فانکشنال (عملکردی) است که همراه با مشکلات ارگانیک و آناتومیک و همچنین به علت مصرف دارو نمی‌باشد(۱۶).
معیاهارهای تشخیصی یبوست عملکردی عبارتند از :
الف) در شیرخواران و نوپایان (سن کمتر از ۴ سال) :
در مدت یک ماه حداقل دو مورد از موارد زیر وجود داشته باشد :
دوبار یا کمتر از ۲ بار دفع در هر هفته
یک بار یا بیشتر از ۱ بار بی‌اختیاری مدفوع در هر هفته بعد از آنکه مهارتهای دفعی کسب شده است.
سابقه احتباس شدید مدفوع یا سابقه دفع مدفوع دردناک و سخت
وجود توده مدفوعی بزرگ در رکتوم
سابقه مدفوع با قطر بزرگ که می‌تواند توالت را مسدود نماید.
یافته‌های همراه ممکن است شامل تحریک پذیری، کاهش اشتها و یا سیری زودرس باشد. این علائم بلافاصله به دنبال دفع مدفوع، ناپدید می‌شوند(۱۶).
ب) در کودکان بزرگتر و بالغین (سن بیش از ۴ سال) :
در مدت دو ماه حداقل دو مورد یا بیشتر از موارد زیر وجود داشته باشد.
دوبار یا کمتر از ۲ بار دفع مدفوع در توالت در هر هفته
یک بار یا بیشتر از یک بار بی‌اختیاری مدفوع در هر هفته
سابقه رفتارها و وضعیت‌های احتباسی
سابقه دفع مدفوع دردناک و سخت
وجود توده مدفوعی بزرگ در رکتوم
سابقه مدفوع با قطر بزرگ که می‌تواند توالت را مسدود نماید(۱۶).
عوارض یبوست عملکردی عبارتند از :
بی‌اختیاری مدفوع، درد شکم، درد آنوس یا رکتوم، بی‌اشتهایی، بی‌اختیاری ادرار در طول روز و شب، عفونت ادراری، ریفلاکس مثانه به حالب، احتباس ادراری، مگاسیستیس، انسداد حالت، ندرتاً شوک و مگاکولون توکسیسک، محرومیت اجتماعی فرد توسط اطرافیان
اگر موارد زیر وجود داشته باشد باید به فکر علل دیگر یبوست (غیر از یبوست عملکردی) بود(۱۶).
شروع یبوست قبل از ۱۲ ماهگی
تأخیر در دفع مکونیوم (< 24 ساعت بعد از تولد)
عدم وجود رفتارهای مربوط به نگه داشتن مدفوع
عدم نشت مدفوع
دفع مدفوع اسهالی و حجیم بصورت متناوب
اختلال رشد
خالی بودن آمپول رکتوم
اسفنکتر مقعدی سفت
پاشیده شدن مدفوع به بیرون بعد از انجام معاینه رکتوم
معاینه نورولوژیک غیر طبیعی
ضایعات پیگمانته غیر طبیعی
وجود خون مخفی در مدفوع
وجود علائم خارج روده‌ای