متغیر مستقل: «شناختدرمانی هستینگر»
شناخت درمانی هستی نگر طرح مداخلهای است شامل ده جلسه نود دقیقهای و هفتهای یک جلسه (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹) که توسط پژوهشگر با نظارت اساتید راهنما و مشاور برای تطبیق با نیازهای خاص بیماران مبتلا به HIV مثبت باز آرائی شده است.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))
متغیر وابسته: «نشانگان افت روحیه»
که از طریق پرسشنامه سنجش نشانگان افت روحیه (DS) کیسان (۲۰۰۴) مورد سنجش قرار گرفت.
متغیر کنترل: سن، مجرد، نوع بیماری، نشانگان افت روحیه بالاتر از خط برش، عدم وجود علائم افسردگی
متغیر تعدیل‌کننده: تحریف‌های شناختی که از طریق پرسشنامه تحریفهای شناختی حسن عبدالله زاده و مریم سالار (۱۳۸۹) مورد سنجش قرار گرفت.
۳-۷ ابزار جمع‌ آوری داده‌ها
۳-۷-۱ فرم اطلاعات جمعیت نگاری(بیوگرافی)
این فرم در برگیرنده اطلاعات زیر بود:
الف) سن، تحصیلات، وضعیت اشتغال، وضعیت تأهل و داشتن شریک جنسی
ب) نحوه‌ی مبتلا شدن به بیماری، سابقه بیماری روان‌پزشکی، مصرف داروهای روان‌پزشکی، سابقه شرکت در جلسات مشاوره و روان‌درمانی
ج) مدت تشخیص بیماری، وجود بیماری‌های جدی دیگر و مبتلا بودن سایر اعضای خانواده
۳-۷-۲ مقیاس نشانگان افت روحیه (DS)
در این پژوهش برای سنجش نشانگان افت روحیه از مقیاس نشانگان افت روحیه کیسان و همکاران که در سال ٢٠٠۴ برای اندازه‌گیری نشانگان افت روحیه بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته ساخته شد، استفاده شد. این ابزار دارای ۵ خرده مقیاس فقدان معنا (۵ سؤال)، ملالت (۵ سؤال)، دلسردی (۶ سؤال)، درماندگی (۴ سؤال)، احساس شکست (۴ سؤال) است و ضریب پایایی آن ٩۴% می‌باشد (کیسان و همکاران، ٢٠٠۴). این پرسشنامه دارای ۲۴ سؤال است که هر کدام در یک مقیاس ۰-۴ درجهای (هرگز، به ندرت، گاهی اوقات، اغلب و همیشه) درجه‌بندی شده است. نحوه نمره‌گذاری آن به این صورت است که سؤالات ۲۰ و ۱۴، ۴، ۳، ۲ خرده مقیاس بی‌معنایی؛ سؤالات ۲۴ و ۲۳، ۲۲، ۲۱، ۱۸، ۶ خرده مقیاس یاس؛ سؤالات ۱۶ و ۱۵، ۱۳، ۱۱، ۱۰ خرده مقیاس احساس ملالت؛ سؤالات ۹ و ۸، ۷، ۵ خرده مقیاس احساس درماندگی و سؤالات ۱۹ و ۱۷، ۱۲، ۱ خرده مقیاس احساس شکست را میسنجند. قابل‌ذکر است که سؤالات ۱۹ و ۱۷، ۱۲، ۶، ۱ به صورت معکوس نمره‌گذاری میشود. ضریب روایی آن بر اساس آزمون آلفای کرونباخ توسط بهمنی و همکاران (۱۳۹۲) ۸۶% به دست آمد. همچنین ضریب پایایی در جمعیت عادی در پژوهش بهمنی، فرمانی، امین اسماعیلی و نقیایی (۱۳۹۳)، ۲/۸۷% و در افراد مبتلا به عفونت ویروس نقص سیستم ایمنی انسان ۷/۹۶% به دست آمد.
۳-۷-۳ مقیاس سنجش تحریفات شناختی
برای سنجش تحریفهای شناختی از مقیاس ۲۰ سؤالی تحریفات شناختی که توسط حسن عبدالله زاده و مریم سالار در سال ۱۳۸۹ ساخته شد، استفاده خواهد شد. این پرسشنامه یک ابزار محقق ساخته با هدف دستیابی به ابزاری آسان برای آگاهی از تحریفات شناختی استفاده شد. ضریب آلفای کرونباخ به دست آمده به صورت استاندارد برابر ۸۰/۰ است. پرسشنامه مورد نظر شامل ۲۰ عبارت است که هر کدام در یک مقیاس ۱-۵ درجهای (کاملاً موافقم، موافقم، نظری ندارم، مخالفم و کاملاً مخالفم) درجه‌بندی شده است و به سنجش تحریفات شناختی مطرح‌شده براساس نظریه آلبرت الیس پرداخته و هر تفکر نامعقول تعداد ۲ عبارت را به خود اختصاص داده است. به این ترتیب تحریف شماره یک (تفکر همه یا هیچ) عبارت ۱ و ۲، تحریف شماره دو (تعمیم مبالغه‌آمیز) عبارت ۳ و ۴، تحریف شماره سه (فیلتر ذهنی) عبارت ۵ و ۶، تحریف شماره چهار (بی‌توجهی به امر مثبت) عبارت ۷ و ۸، تحریف شماره پنج (نتیجهگیری شتاب‌زده و پیشگو که شامل ذهنخوانی و تفکر اشتباه) عبارت ۹ و ۱۰، تحریف شماره ششم (درشت بینی و ریزبینی) عبارت ۱۱ و ۱۴، تحریف شماره هفتم (استدلال احساسی) عبارت ۱۲ و ۱۳، تحریف شماره هشتم (عبارت باید بهتر است) عبارت ۱۵ و ۱۶، تحریف شماره نهم (برچسب زدن) عبارت ۱۷ و ۱۸، تحریف شماره دهم (شخصی سازی) عبارت ۱۹ و ۲۰ را مورد سنجش قرار داده است. نمره‌گذاری به این صورت است که هر چه جمع نمرات بالاتر باشد، نشان‌دهنده تفکر مثبت تر است. البته سؤال یک به صورت معکوس نمره‌گذاری میشود.
۳-۷-۴ پرسشنامه افسردگی بک (II-BDI)
II-BDIیک پرسشنامه خود گزارشی ۲۱ آیتمی که توسط بک و همکاران (۱۹۷۸) برای سنجش شدت افسردگی و تعیین نشانگان افسردگی در جمعیت روانپزشکی و در جمعیت بهنجار برا تعیین افسردگی ساخته شده است. نمرات این آزمون براساس چهار گزینه ۳-۰ (عدم وجود نشانه خاص تا بیشترین درجه وجود آن نشانه) میباشد. در این مقیاس،جمع نمرات سوالات به این صورت تفسیر میشود: نمره ۹-۰ نشانه بهنجار بودن، ۱۵-۱۰ نشانه افسردگی خفیف، ۲۳- ۱۶ افسردگی متوسط و نمره بالاتر از ۲۴ نشانه افسردگی شدید میباشد. مطالعات مربوط به پایایی و روایی این آزمون رضایت بخش بوده است. نیسی، عطاری و مجتهدزاده (۱۳۸۴) با شیوه دو نیمه کردن ۸۰/۰ و با روش آلفای کرونباخ ۹۰/۰ گزارش کردهاند. بک، استر و گاربین (۱۹۸۸) همسانی درونی این مقیاس را بین ۷۳/۰ تا ۹۲/۰ یافتهاند. گرین و همکاران (۲۰۰۱) ضریب آلفا را ۹۲/۰ گزارش داده اند.
قابل ذکر است که در این پژوهش از این پرسشنامه به منظور تشخیص افتراقی افسردگی و نشانگان افت روحیه استفاده شده بود.
۳-۸ روش تجزیه و تحلیل داده‌ها
بسیاری از پژوهشگران در تفسیر نتایج آزمایش‌های تک موردی انحصار بر داده‌های خام و چند آماره توصیفی تکیه کرده و به صورت ترسیم نمودارهای مقایسه روند مورد بررسی قرار می‌دهند. محور افقی^[۱۹۷] مبین واحدهای زمانی و محور عمودی^[۱۹۸] مبین واحدهای رفتار هدف است. هر نقطه داده در نمودار جداگانه مشخص‌شده و نقاط داده‌ها می‌تواند با خط به یکدیگر متصل شود. خطوط تیره افقی برای نشان دادن انتقال یک مرحله به مرحله دیگر (مثل مرحله خط پایه به عمل آزمایشی) مورد استفاده قرار می‌گیرند. با بهره گرفتن از نقاط داده‌های نموداری، داده‌های سطح میانگین رفتار هدف و احیاناً جهت شیب منحنی را در درون هر مرحله می‌توان تحلیل کرد. همچنین می‌توان مراحل مجاور یکدیگر را برای تغییرات در میانگین و شیب منحنی و سطح بین آخرین نقطه داده یک مرحله و اولین نقطه داده مرحله بعدی مقایسه کرد (گال، بورگ و گال،٢٠٠٣/ ١٣٨۶).
لذا با توجه به طرح مورد استفاده در این پژوهش، برای گزارش و تفسیر نتایج از تحلیل چشمی استفاده شد. تحلیل چشمی یکی از رایج‌ترین انواع تحلیل‌ها در طرح تک آزمودنی است که امکان سنجش اثر بالینی حاصل از برنامه مداخله و انجام تغییرات مورد نیاز در آن را برای درمانگر فراهم می‌کند (نقیایی، ۱۳۹۲). از مزایای دیگر این روش حساسیت به تفاوت‌های فردی و صرف مدت زمان اندک برای تحلیل آن است.
افزون بر این برای محاسبه داده‌های حاصل از این طرح، روش معناداری بالینی^[۱۹۹] نیز به کار گرفته شد که برای به دست آوردن آن از فرمول زیر استفاده شد:
(درصد کاهش نمرات):
۱۰۰ MPR = [(Baseline Mean – Treatment Phase Mean) / Treatment phase Mean] ×
(درصد بهبودی):
۱۰۰ MPI= [(Baseline Mean – Treatment Phase Mean) / Baseline Mean] ×
اندازه اثر و شاخص کوهن:
Cohen’s d = M1 - M2 / spooled
where spooled =√[(s 12+ s 22) / 2]
rYl = d / √(d² + 4) (effect-size)
۳-۹ شیوه انجام کار
- مجوزهای لازم برای مداخلهی تجربی در امور انسانی از بخش اخلاق پزشکی دانشگاه محل اجرای طرح اخذ شد.
- فهرست اسامی بیماران مبتلا به HIV مثبت بخش VCT مرکز بهداشتی درمانی شهید سبزه پرور کرج تهیه شد.
- مطابق با معیارهای شمول از آزمودنیهای واجد شرایط دعوت به عمل آمد.
- جلسه توجیهی گذاشته شد و سه نفر از افرادی که آماده همکاری برای شرکت در جلسات را داشتند و شامل ملاکهای شمول پژوهش بودند، دعوت گردید.
- در طی فرایند توجیه آزمودنی‌ها فرم تعهد متقابل و رضایت‌نامه را تکمیل نمودند و وارد روش مداخله درمانی شدند.
- وضعیت افراد قبل از اجرای مداخله در مرحله خط پایه با بهره گرفتن از پرسشنامه اندازه گیری شد (خط پایه اول بیست روز قبل از شروع جلسات و خط پایه دوم در اولین جلسه قبل از شروع درمان).
- بعد از سنجش اولیه، فرایند مداخلهی هستینگر آغاز شد که شامل ده جلسه نود دقیقهای و هفتهای یک جلسه بود.
- در ابتدای جلسه سوم و ششم میزان نشانگان افت روحیه و تحریفات شناختی اندازه گیری شد و روند تغییر در نمرات این متغیرها مورد بررسی قرار گرفت.
- در جلسه دهم بعد از اتمام مداخله “شناخت درمانی هستی نگر"سنجش پایانی از آزمودنی‌ها با بهره گرفتن از پرسشنامه صورت گرفت.
- چهار هفته و هشت هفته بعد از اتمام مداخله، پیگیری سنجشها تکرار شد Follow up
۳-۱۰ محتوای طرح درمان
پروتکل شناخت درمانی هستینگر (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹) متشکل از ۱۰ جلسه درمانی و دو جلسه پیگیری که در قالب ٣ مرحلهی: آغازین (جلسه مقدماتی و ٢ جلسه مداخله)، میانی (۶ جلسه مداخله) و پایانی (٢ جلسه مداخله) می‌باشد. اهداف مرحله آغازین که شامل جلسه مقدماتی، جلسه اول و جلسه دوم میباشد که در این جلسات به موارد زیر پرداخته میشود:
آشنایی آزمودنی با اهداف کلی جلسات درمانی/ توضیح خطوط کلی جلسات اعم از مسئولیتپذیری در قبال فرایند درمان، لزوم رعایت اصل رازداری، رعایت زمانبندی جلسات، سعی در خود افشایی از طریق ابراز افکار و احساسات، توافق در مورد مکان و زمان برگزاری جلسات/ اجرای اندازه گیری خط پایه در جلسه مقدماتی و ابتدای جلسه اول/ درخواست از آزمودنی برای بیان داستان خود در مورد نحوه ابتلا به بیماری و به دنبال آن واکنشهای احساسی و رفتاری نسبت به بیماری/ کمک در ایجاد فضای درمانی امن و پویا در جلسه/ کمک به خود ابرازگری و خود آشکارسازی آزمودنی/ کمک به حضور فرد در اینجا و اکنون/ بررسی برش طولی رفتار، احساس و فکر آزمودنی در حین بیان نحوه ابتلا به بیماری/ سعی در برقراری ارتباط درمانی و اعتمادسازی جهت کمک به خودافشایی بیشتر / ایجاد فضایی برای بودن آزمودنی به منظور تجربه‌ی خود/ت سهیل اظهار عقاید و باورهای آزمودنی در مورد بیماری و ابتلا به آن و ارزیابی علت آن/ شناخت تحریفات و خطاهای شناختی آزمودنی مثلاً در مورد نسبت دادن علت بیماری به گناهان گذشته‌ی خود (تقاص از طرف خدا)/ استخراج خطاهای شناختی موجود و در نهایت چالش با آن‌ ها/ بروز مقاومت‌های احتمالی و شروع کار برای کاهش و رفع آن‌ ها
اهداف مرحله میانی شامل جلسه سوم، چهارم، پنجم، ششم، هفتم و هشتم می‌باشد که این جلسات اهداف زیر را دنبال مینمایند:
توجه تدریجی به اضطرابهای وجودی برونریزی شده توسط آزمودنی در حین خود افشاسازی/ تسهیل ادامه فرایند خود افشاسازی و مواجهه آزمودنی با مفاهیم اضطرابهای وجودی/ پرداختن به مفهوم پیشبینی ناپذیری دنیا و عدم قطعیت هستی/ کار با مظاهر اضطراب پیشبینی ناپذیری (اعم از ترس از عود بیماری، مبتلا شدن به ایدز و آینده زندگی فردی) و کمک به کاهش این ترسها از طریق پذیرش اضطراب پیش‌بینی ناپذیری/ ارزیابی و چالش با افکار آزمودنی در رابطه با غیرقابل کنترل بودن امور مربوط به بیماری از طریق فنون شناختی و اصلاح تحریفات نهفته در آن‌ ها/ اندازه‌گیری متغیر نشانگان افت روحیه در ابتدای جلسه سوم و ششم/ کار با مضمون اضطراب مرگ در هنگام بیان واکنش به تشخیص HIV/ تشویق به بیان معنای فردی در ارتباط با اضطراب مرگ/ کمک به مواجهه با واقعیت مرگ/ اصلاح تحریفات شناختی موجود و تسهیل فرایند سوگ/ کمک به خلق معنایی جدید در علت مبتلا شدن به HIV مثبت و مبتلا شدن احتمالی به ایدز از طریق فنون شناختی در راستای کمک به پذیرش مرگ احتمالی به عنوان یک واقعیت اجتناب‌ناپذیر/آشنا شدن فرد با مفهوم اضطراب تنهایی بنیادین/ کمک به پذیرش تنهایی به عنوان تجربهای اصیل برای افزایش میل و انگیزه برای کنار دیگران و اعضای خانواده بودن/ چالش با مفهوم از دست دادن معنا در زندگی/ چالش با معانی ناکارآمد اطلاق شده به بیماری و احساس گناه ناشی از آن/ کمک به آزمودنی در یافتن معنایی کارآمد و عاری از تحریفات شناختی/کمک به پذیرش انتخاب در معنا دهی به تجارب زندگی/ کمک به ارزیابی مجدد اولویتها و تصمیمات زندگی/ کمک به پذیرش احساس مسئولیت در قبال سرنوشت خود/ استفاده از اعتقادات معنوی-مذهبی آزمودنی در پیدا کردن معنا/ کمک به مواجهه فرد با تبعات عدم قبول مسئولیت و نادیده گرفتن اصل آزادی و انتخاب/ چالش با مفهوم رنج ناشی از عواقب مبتلا شدن/ کمک به آزمودنی در پذیرش رنج در پی فرایند معنا دهی، از طریق فنون شناختی/ کمک به آزمودنی برای جستجوی بیشتر در واقعیت ثابت‌شده‌اش در راستای رها شدن از رنج و پذیرش آن
مرحله پایانی هم شامل جلسه نهم و دهم میباشد که اهداف این جلسات متمرکز بر جمع‌بندی جلسات با کمک آزمودنی/ بررسی تأثیر مداخلات انجام‌شده و تحریفات شناختی اصلاح‌شده/ صحبت با آزمودنی در مورد هویتی که در اثر فرایند معنا دهی ناکارآمد، افکار ناسازگارانه و … مغشوش شده بود/ کمک به ساخت هویت جدید آزمودنی متناسب با موقعیت جدید و کمک به رسیدن زنان به چشم‌اندازهایی مبنی بر اجتناب‌ناپذیر بودن اضطراب‌های وجودی در نتیجه مواجهه با این بیماری و اینکه همه ما در هستی تنهاییم اما برای تجربه یک هستی اصیل میتوانیم در کنار یکدیگر رابطهای اصیل را تجربه کنیم و انجام اندازه گیری نشانگان افت روحیه در پایان جلسه دهم بعد از اتمام مداخله درمانی