اما به نظر می رسد این تعریف از رضایت بیمار به دشواری قابل قبول است؛ زیرا فلسفه ی وجودی رضایت بیمار آن است که وی برای مدتی ولو اندک، جسم یا روان خود را در اختیار پزشک قرار دهد تا او مطابق با موازین قانونی، اخلاقی، فنی، علمی و با بهره گیری از تخصص، دانش و تجربه ی خود و متناسب با وضعیت موجود بیمار، بهترین روش درمانی را برگزیده و وی را معالجه نماید؛ حال ممکن است از این رهگذر تعرضی نیز بر خلاف قانون، علیه حقوق و آزادی های بیمار رخ دهد؛ اما واقعیت آن است که تمایل قلبی و موافقت نسبت به این تعرض نیست، بلکه تمایل قلبی نسبت به فرایند درمان است با تمامی احتمالات آن.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

در خصوص اثر رضایت بیمار که رافع مسؤولیت کیفری پزشک است در فصل بعد به تفصیل سخن به میان آمده است.
گفتار دوم ـ مفهوم رضایت در قرارداد درمان و ماهیت قرارداد درمان
الف ـ مفهوم رضایت در قرارداد درمان
در خصوص رضایت بیمار در قراردادهای پزشکی یکی از نویسندگان با تفکیک اراده ی بیمار، چنین می گوید: “اراده ی بیمار نقش دوگانه ای در قرارداد پزشکی دارد. بیمار، پزشک معالج خود را مطابق اصل آزادی بیمار در انتخاب پزشک، انتخاب می کند و با قبول پزشک عقد به وجود می آید. پس از تشکیل عقد نیز پزشک ملزم به اخذ رضایت بیمار برای انجام معالجاتی که به حال بیمار مساعد می داند می باشد.”^[۱۶۰]
هر چند گفته ی بالا قابل نقد به نظر می رسد، اما در واقع بر اساس آن می توان گفت در قراردادهای درمان، رضایت آگاهانه دارای دو مفهوم عام و خاص است؛ در معنای عام، رضایت همان قصد و رضای اولیه ای است که برای اعتبار قراردادها لازم است و رضایت در معنای خاص، عبارت است از رضایتی که نسبت به خسارات و نتایج نامتعارفِ به بار آمده از اقدام پزشک ابراز می شود و رضایتی است که دخالت پزشک را برای درمان بیماری، مشروع می‌سازد و مصونیّتی برای عمل پزشک ایجاد می نماید؛ اذن، تمایل و موافقت قبلی با اقدامات درمانی و خسارات احتمالی ناشی از فرایند درمان است که پس از در یافت اطلاعات کافی در زمینه ی نوع بیماری، روش درمان، هزینه، طول مدت و عوارض احتمالی درمان و روش های درمانی دیگر، از سوی بیمار صریحاً و به شکل شفاهی یا کتبی و یا تلویحاً و با رفتار بیمار، ابراز می گردد؛
بدین ترتیب قصد و رضای اولیه ی بیمار که موجب شکل گیری قرارداد درمان است با رضایتی که پس از ارائه ی اطلاعات مکفی به بیمار، در خصوص شروع اقدامات پزشکی ابراز می شود، متفاوت است؛ این اذن مربوط به لحظه ی تشکیل عقد می باشد. نکته ی دیگر اینکه همان شرائطی که برای رضایت در لحظه ی انعقاد قراردادها مقرر است برای رضایت آگاهانه نیز جاری و ساری است.
ب ـ ماهیت اذنی بودن قرارداد درمان
علیرغم اینکه گفته شده است رضایت بیمار منحصراً موجب اباحه ی فعل طبیب می گردد،^[۱۶۱] اما به نظر می رسد در واقع اثر رضایت، در رابطه میان پزشک و بیمار، نه ایجاد اباحه است و نه اسقاط ضمان؛ بلکه اثر رضایت، اذن در تصرّف است که نوعی مصونیت برای اقدمات پزشک ایجاد می کند؛ مادام که اذن باقی است، تصرّفات و اقدامات متعارف پزشک، مسؤولیت (کیفری) در پی نخواهد داشت؛ اما در طول درمان، هر زمان که بیمار از رضایت خود صرفنظر می کند، با قطع اذن، مداخلات بعدی پزشک، نوعی تعدّی و تجاوز به حقوق و آزادی های بیمار محسوب می شود؛ مگر در شرائط استثنائی مثل شرایط اورژانس که در جای خود یعنی مبحث استثنائات اخذ رضایت، مورد برّرسی قرار گرفته است؛
بدین ترتیب از آنجا که اثر رضایت، اذن در تصرف است، اگر قراردادی در میان باشد، ماهیّت اذنی خواهد داشت.
مبحث دوّم ـ ضرورت ابراز رضایت و انواع آن
گفتار اول ـ ضرورت ابراز رضایت
آنچه مهم است اینکه بایستی قرینه ای مبنی بر رضایت باطنی وجود داشته باشد و رضایت درونی باید ابراز گردد تا مؤثّر واقع شود و بدیهی است که ملاک عمل پزشک، رضایت اعلام شده ی بیمار است؛
اراده ی ظاهری بیمار مبنی بر رضایت نسبت به اقدامات پزشکی، ممکن است به اشکال مختلف نمود پیدا کند؛ اعلام رضایت باطنی بسته به اهمیت و پیچیدگی اقدام پزشک، ممکن است به شکل کتبی باشد یا به وسیله ی گفتار یا رفتار، صریحاً یا ضمناً ابراز گردد؛ همچنین رضایت را می توان در رفتار بیمار بیش از گفتارش فهمید ولی صرف مشورت با پزشک دلالت بر رضایت او به درمان ندارد.
ممکن است مقصود بیمار از رضایت، اذن در تصرف به صورت مطلق باشد یا به صورت مقید و صرفاً شامل اقدام پزشکی خاص گردد؛
به هر حال در خصوص شکل ابراز رضایت بیمار، ماده ی ۵۹ قانون مجازات اسلامی ساکت است و شکل خاصی را مقرر ننموده است؛ با تنقیح مناط از مواد ۱۹۳ و ۱۹۴ قانون مدنی، می توان گفت اصولاً اخذ رضایت، منحصر به شکل خاصی نیست و شامل هر نوع رضایت اعم از صریح، ضمنی، کتبی و شفاهی می باشد؛
گفتار دوم ـ انواع رضایت
الف ـ تقسیم بندی فقهی
بر اساس آنچه در متون فقهی آمده است، اذن به لحاظ چگونگی ابراز و به اعتبار اذن دهنده اقسام گوناگونی پیدا می کند؛
۱- اذن به لحاظ چگونگی ابراز به سه نوع تقسیم می شود:
۱-۱- اذن صریح یا قولی: اذنی است که اذن دهنده با گفتار صریح، رضایت خویش را اعلام می کند؛
۲-۱- اذن فحوا: اذنی است که رضایت اذن دهنده به صورت ضمنی از اذن او به دست می آید؛ مانند اذن به جراحی که به طور ضمنی اذن به بیهوشی هم هست؛
۳-۱- شاهد حال : منظور اذنی است که از شواهد، قرائن، اوضاع و احوال بر می آید.
۲- اذن به اعتبار اذن دهنده به دو نوع تقسیم می شود:
۱-۲- اذن مالکی: اذن دهنده مالک یا قائم مقام قانونی او (ولی، قیم، وصی) است؛
۲-۲- اذن شرعی: اذنی که توسط قانونگذار (شارع) صادر می شود؛ مانند اذن به پزشک برای انجام اقدامات پزشکی در شرایط اورژانس. ^[۱۶۲]
۳- اذن به لحاظ موضوع:
۱-۳- اذن صریح و ضمنی
رضایت می تواند به زمان گذشته تعلق گیرد؛ یعنی عمل حقوقی را که در گذشته انجام گرفته نافذ گرداند؛ این نوع رضایت که در اصطلاح فقها از آن به اجازه تعبیر شده است، می تواند به زمان حال و عملی که در حال انجام است تعلق گیرد؛ همچنین می تواند مربوط به آینده باشد، به معنای تمایل درونی نسبت به عملی که بعداً انجام خواهد شد و این رضایت قبلی را فقها به اذن تعبیر نموده اند و اذن را بر دو قسم می دانند : صریح و ضمنی؛ اذن صریح، موافقت روشن و کامل با امری است و اذن ضمنی موافقت غیر صریح و یا عدم مخالفت با امری است به نحوی که بتوان از آن رضایت فرد را استنباط کرد؛ بنابراین اذن، موافقت قبلی با امری است در مقابل اجازه که برای موافقت بعدی استفاده می شود و از آن به تنفیذ نیز یاد می شود.^[۱۶۳]
۲-۳- اذن مقید و مطلق
به تعبیر یکی از نویسندگان رضایت مقیّد آن است که “بیمار به پزشک اجازه دهد که معالجه و یا جرّاحی معیّنی روی جسم او انجام دهد؛ مانند این که بیمار به پزشک اجازه دهد که فلان بیماری او را مداوا کند یا فلان مداوا را در حقّ او اعمال نماید و یا اینکه اجازه دهد که فقط لوزتین او را جرّاحی کند و اصل اجازه همین است. رضایت مقیّد، در مقابل رضایت مطلق قرار دارد. رضایت مطلق رضایتی است که بیمار در مداوای خود به پزشک اجازه ی مطلق بدهد و نوع معالجه، روش تشخیص بیماری و یا روش جراحی را برای پزشک مشخّص نکند.”^[۱۶۴]
البته در این متن فقهی، نویسنده به اشتباه از واژه ی اجازه استفاده نموده که به معنای موافقت بعدی با امری است، در حالیکه بهتر بود از واژه ی اذن که به معنای موافقت قبلی است استفاده می شد.
ب ـ سایر تقسیم بندی ها
۱- رضایت خاص و رضایت عام
یکی از نویسندگان^[۱۶۵] رضایت بیمار را به رضایت خاص و رضایت عام یا عمومی تقسیم نموده است؛ بدین نحو که در رضایت خاص، رضایت بیمار برای هر آسیبی که به وی وارد می شود به طور جداگانه لازم است؛ اما در رضایت عام یا عمومی بیمار رضایت لازم الاجرای خود را نسبت به هر چیزی که برای درمان بیماری اش لازم است، اعلام می کند.
امّا به نظر می رسد در اینجا موضوع رضایت بیمار به آسیبی که در نتیجه ی اقدامات پزشکی به بیمار وارد می شود و از آن به گذشت مجنیٌّ علیه^[۱۶۶] تعبیر می شود با موضوع رضایت آگاهانه ی بیمار که رضایت قبلی نسبت به شروع فرایند درمان است خلط شده است؛ در حالیکه مقصود از رضایت آگاهانه، اذنی است که قبل از شروع مداخله ی پزشکی ابراز می شود و به پزشک مجوّز تصرّف و اقدام می دهد.
می توان گفت رضایت خاص، قصد و رضایی است که برای انعقاد قرارداد درمان لازم است؛ امّا رضایت عام، رضایت نسبت به نتایج احتمالی و خسارات ناشی از اقدام پزشک است و در ادامه می توان به تقسیم فوق اشاره کرد که رضایت به مفهوم عام دو دسته است و شامل رضایت جداگانه نسبت به هر آسیبی که به بیمار وارد می شود و دسته ی دیگر رضایت نسبت به هر آنچه که برای درمان لازم است.
۲- رضایت اظهاری^[۱۶۷] ، تلویحی^[۱۶۸] و رضایت در موارد خاص^[۱۶۹]
در جای دیگری^[۱۷۰]رضایت بیمار به رضایت اظهاری، رضایت تلویحی و رضایت در موارد خاص و سپس رضایت اظهاری خود به دو نوع صریح و ضمنی تقسیم شده است؛ رضایت تلویحی به تعبیر این نویسنده یعنی انتخاب یک پزشک از بین سایرین از جانب بیمار یا به عبارتی مراجعه ی بیمار به یک پزشک جهت درمان که نشانه ای از رضایت تلویحی اوست که برای معاینات خاص کافی نیست و پزشک در این موارد باید نظر بیمار را مجدداً جویا شود.
۱-۲- رضایت صریح
در رضایت صریح که نویسنده از آن به اذن محدود تعبیر کرده است، بیمار اجازه ی خود را به انجام عملی مشخص در مورد عضوی خاص منوط و مشروط کرده است؛ مثلاً بیمار اجازه می دهد که دندان پزشک فقط دندان پوسیده را ترمیم کند؛ اما به نظر می رسد رضایت صریح و رضایت محدود دو مفهوم کاملاً متمایز هستند؛ رضایت صریح یعنی بیمار با واژه های کاملاً روشن و واضح، رضایت خود را به شکل کتبی یا شفاهی اعلام کند؛^[۱۷۱] اما مقصود از رضایت محدود، با تعریفی که ارائه شده شاید همان رضایت مقید باشد.
رضایت صریح، گاه در مقابل رضایت ضمنی است و گاه در مقابل رضایت مبهم قرار می گیرد.
۲-۲- رضایت ضمنی
رضایت ضمنی که از آن به رضایت مفروض نیز یاد شده است، رضایتی است که بیمار آن را با رفتار یا گفتار خویش نشان می دهد و عرف نیز بر آن دلالت دارد؛ برای مثال در عمل جراحی آپاندیسیت، پزشک تلویحاً اجازه ی برداشتن تورم یا چربی های زائد را دارد، زیرا برای سلامتی بیمار ضروری است یا مثلاً مراجعه ی بیمار به کلینیک یا اورژانس، نوعی رضایت ضمنی جهت معالجه و درمان است که عرفاً از این مکان ها انتظار می رود؛ یا مثلاً زمانی که بیمار دستش را برای تزریق جلو می آورد، نوعی ابراز رضایت ضمنی است؛ اما رضایت ضمنی شامل انجام عمل غیر معمول، مثلاً جراحی های غیر ضروری نمی شود؛
در جای دیگری^[۱۷۲] گفته شده است که در شرایط خاص پزشک می تواند بر اساس رضایت ضمنیِ^[۱۷۳] بیمار اقدام کند؛ مثلاً زمانی که شخص به علت آسیب های شدید جسمی ناشی از تصادف رانندگی، قادر به برقراری ارتباط، برای ابراز شفاهی یا کتبی رضایتش نیست.
اما به نظر می رسد رضایت ضمنی و رضایت مفروض مفهوم واحدی ندارند؛ رضایت ضمنی همان رضایتی است که از رفتار و یا گفتار بیمار فهمیده می شود؛ اما رضایت مفروض در مواردی به کار می رود که بیمار اصلاً قادر به اعلام رضایت با رفتار یا گفتار خود نیست، اما پزشک فرض را بر رضایت وی قرار می دهد؛ برای مثال در سوئیس اگر در حین عمل جراحی، پزشک تشخیص دهد که معالجه باید گسترش یابد ولی قبلاً از بیمار رضایت اخذ نشده باشد، لازم است عمل جراحی متوقف شود و رضایت بیمار جلب شود؛ مگر اینکه انجام معالجه بسیار ضروری باشد؛ در این صورت پزشک می تواند رضایت بیمار را مفروض انگارد. در آلمان نیز در برخی شرایط پزشک می تواند بنا را بر رضایت بیمار بگذارد.^[۱۷۴]
۳- رضایت با تأخیر^[۱۷۵]
یکی دیگر از انواع رضایت که مربوط به شرایط خاص است، رضایت با تأخیر است. “رضایت با تأخیر معمولاً مربوط به شرائط اورژانس می باشد که بیمار در حالت بی هوشی قرار دارد؛ در این گونه موارد به محض این که بیمار به شرائط عادی بازگشت، لازم است رضایت آگاهانه ی وی اخذ شود.”^[۱۷۶] از آنجا که اخذ رضایت ناگزیر به بعد از اقدام پزشکی موکول می شود، از آن به رضایت با تأخیر تعبیر شده است.
۴- رضایت شفاهی و رضایت کتبی