“عدم امکان رشد تعرفه های مکمل با توجه به رشد کم سرانه (عدم رشد تعرفه سالانه مکمل در مقایسه با تعرفه سرانه درمانی ابلاغی هیئت دولت)"(پ۱۱)
“عدم تلاش مجدانه ی سازمان های بیمه گر در راستای ایجاد یا اصلاح صندوق بیمه های مکمل"(پ۷)
” عدم ارزیابی دقیق قیمت تمام شده خدمات و اختلاف نظر بخش خصوصی (نظام پزشکی) و وزارت بهداشت و درمان باعث می گردد ما به التفاوت و یا مبالغ غیر قانونی (زیر میزی) از بیمه شده در بخش خصوصی دریافت گردد."(پ۲۶)
“عدم تطبیق تعرفه های اعمال شده از طریق دولت با تعرفه های خصوصی"(پ۱۷)
در حوزه بیمه سایر موضوعات مطرح شده که موجب ایجاد نقص عملکردی بیمه ها گردیده است عبارتند از درمانگرا بودن سازمان های بیمه گر و عدم توجه و سرمایه گذاری در حوزه پیشگیری ، ورود فناوریهای نوین درمانی ،استفاده نکردن از علم اقتصاد بهداشت،اجرا نکردن نظام ارجاع و پزشک خانواده و گوناگونی بازار سازمان های بیمه گر و تفاوت در تعهدات آنها.
“نبود دیدگاهی سلامت نگر در بیمه درمان و رویکرد بیمه های درمان به درمان بیماران به عوض توجه به سلامت آنان (عدم توجه به پیشگیری و تمرکز بر درمان)"(پ۲۲)
“عدم اجرای سیاست اولویت پیشگیری بر درمان” (پ۱۵)
“درمان گرایی سازمان های بیمه گر به جای نگاه به سرمایه گذاری در بحث پیشگیری"(پ۱۱)
“رشد تکنولوژی درمان و عدم پوشش خدمات جدید توسط ساخد"(پ۱۹)
کندی کارشناسی در زمینه خدمات جدید و یا اقلام جدید ، به نحویکه یک سرویس جدید تا مدت های مدیدی از زمان ایجاد به شکل آزاد و غیر بیمه“
“عدم هدایت بودجه ها و غیر علمی بودن اقتصاد سلامت"(پ۱۵)
“گوناگونی سازمان های بیمه گر و متعدد بودن تعهدات بیمه ها خصوصا اختلاف در تعهدات بیمه های تجاری و بویژه وجود سازمان ها و وزارتخانه هایی از قبیل شرکت نفت و بانک های دولتی و خصوصی و . ."(پ۲۶)
“عدم اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده و در نتیجه مراجعه مستقیم بیمارانبه پزشکان متخصص و فوق تخصص و عدم وجود محدودیت در تعداد مراجعات به مراکز درمانی"(پ۲۲)
“فقدان نظام سطح بندی برای مراکز بهداشتی درمانی و تجهییزات با هزینه های بالا که منجر به تولید هزینه های کاذب برای بیمه شده و سازمان های بیمه گر می شود."(پ۲۲)

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

ضعف سیستم اطلاع رسانی و مشاوره سازمان های بیمه گر
مشکلات و نواقص سیستم اطلاع رسانی که هدایتگر ومشاور بیماران در انتخاب مراکز درمانی و استفاده از فناوریهای درمانی کم هزینه تر و مانع استفاده غیر ضرور از خدمات درمانی باشد از علل افزایش پرداخت از جیب بیان شده است که توسط ۱۹ درصد از پاسخگویان تاکید شده است.
“نبود مرکز مشاوره ای و جامع در خصوص هدایت بیمه شدگان به مراکز درمانی و استفاده بهینه از منابع بیمه ای"(پ۱۸)
“عدم ارائه مشاوره و راهنمایی در سازمان های بیمه گر و وزارت بهداشت برای جلوگیری از استفاده بی مورد از تکنولوژی های جدید و خدمات گران قیمت"(پ۴)
“عدم اطلاع رسانی بهینه به بیمه شدگان در خصوص شیفت مراکز موجه و کم هزینه"(پ۷)
“عدم آگاهی بیمه شدگان از حقوق خود و خدمات سازمان"(پ۱۷)
“عدم آگاهی بیمه شدگان و عدم اطلاع رسانی مناسب ،پزشک سالاری را دامن زده و بخصوص در بخش بستری ، نبود سیستم اطلاع رسانی"(پ۱۵)
سوال ۲ : سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب بیمه شدگان (رسمی یا زیرمیزی) در بخش های بستری،دارو، دندانپزشکی و… چیست؟
در این بخش به علل افزایش پرداخت از جیب بیماران در بخش تجهییزات پزشکی ، دارو ، بستری و دندانپزشکی پرداخته می شود :
سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب تجهییزات پزشکی
از منظر پاسخ دهندگان علت افزایش پرداخت از جیب در بخش دندانپزشکی به علل قیمت گذاری مبتنی بر بازار،درتعهد نبودن برخی تجهییزات پزشکی و تجویز غیر ضروری بازمی گردد که در ذیل توضیح داده شده است.
“قیمت گذاری مرجع دولتی جهت تجهییزات پزشکی تعیین نمی گردد و لذا با توجه به شرایط بازار ، تجهییزات پزشکی قیمت گذاری می شود که این قیمت ها با قیمت مورد قبول سازمان های بیمه گر ممکن است متفاوت باشد و لذا مابه التفاوت را بیماران از جیب می پردازند.افزایش نرخ تجهییزات پزشکی"(پ۲)
“در بخش سرپائی (ارتوپدی) یکسری لوازم بیماران نیاز دارند مثل کفش طبی و شکم بند و … که بیماران بایستی مبالغی را پرداخت نموده و همینطور بعلت در تعهد نبودن تزریقات و خدمات پاراکلینیکی بیماران وجوه زیادی را می پردازند."(پ۲۱)
“فعالیت شرکت ها و نمایندگیهای کالاهای پزشکی و ترغیب پزشکان به تجویز خدمات پر هزینه جدید"(پ۲۲)
“وجود خدمات پزشکی و تجهییزات پزشکی گران قیمت که مورد تائید سازمان های بیمه گر نمی باشند."(پ۵)
“استفاده بی رویه از خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی پر هزینه که میزان کمک به تشخیص یا درمان آنها ناچیز می باشد از جمله بسیاری از موارد انجام سونوگرافی ، MRI ، اکو و آزمایشات"(پ۲۲)
“عدم وجود نظارت واقعی بر تجهییزات و داروهای مورد استفاده پزشکان به نحوی که ایران یکی از ساده ترین اهداف جهت بازاریابی و فروش شرکت ها و موسسات تجهییزات پزشکی و دارویی درآمده است ."(پ۱۱)
سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب دارو
در بخش دارویی ، از منظر مدیران سازمان بیمه گر مورد مطالعه تجویز داروهای خارجی توسط پزشکان وترغیب بیماران در استفاده آن، پوشش ناکافی بیمه ای ، تجویز غیر ضروری دارو توسط پزشکان ، از علل بالابردن میزان پرداخت از جیب بیماران در این بخش شمرده شده است.
“سیاست سازمان های بیمه گر تحت پوشش قراردادن داروهای داخلی است در حالی که سیاست پزشکان در تجویز دارو ، استفاده از داروهای خارجی است لذا این موضوع باعث افزایش پرداخت از جیب دارو می گردد .نوشتن داروهای خارجی که در تعهد بیمه نمی باشد."(پ۲)
“در بخش دارو ، خرید داروهای خارجی و تبلیغ داروهای خارجی و بعضا زدو بندهای شرکت های داروئی با متخصصین درمان باعث افزایش پرداخت می شود."(پ۱۸)
“در بخش دارو و بویژه جهت بیماران خاص که پزشک معالج تاکید بر استفاده از داروهای خارجی بعلت عوارض کمتر و تاثیر بیشتر دارد و در تعهد سازمان نمی باشد و بیماران وجوه قابل ملاحظه ای را از این بابت می پردازند."(پ۲۱)
“عدم پوشش داروهای خارجی برای بیماران ویژه یا خاص (مانند plavix و kytril) “(پ۱۲)
“در بخش دارویی سوق دادن بیماران به استفاده از داروهای خارجی به جای معادل داروی ایرانی توسط برخی از پزشکان (پ۴)
وجود داروهای خارجی گران قیمت و عدم نظارت تجویز توسط پزشکان از سوی مبادی ذیربط"(پ۵)
“اکثر متخصصان در قسمت داروهای شیمی درمانی و داروهای بیماران خاص و گاهی عادی به بیماران داروی خارجی را توصیه می کنند و بیماران از ترس بهبود نیافتن از بیماری از داروی خارجی استفاده می کنند و مابه التفاوت داروی ایرانی و خارجی را اجبارا” پرداخت می کنند و فرانشیز پرداختی آنان افزایش می یابد ."(پ۱۰)
“ورود قانونی و غیر قانونی داروهای خارجی یا بدون مجوز در عرصه درمان کشور و اعتماد بسیاری از پزشکان به استفاده از این داروها به جای داروهای داخلی یا قدیمی تر"(پ۱۱)
“عدم وجود پوشش کافی بیمه ای در بخش داروئی با توجه به تغییرات سریع در نوع و قیمت داروها"(پ۱۷)
“ایجاد جو رقابتی در بخش درمان خصوصی مطب ها به نحوی که پزشکان به جای طی مسیر علمی ، منطقی و همسان با عرف جهانی درمان بیماریها برای جلب رضایت و جذب بیمار اقدام به استفاده از داروهای stage دوم و سوم و گاها” نهایی داروها می نمایند که این امر در بحث آنتی بیوتیکها کاملا مشهود و ملموس است و نتایج مخرب آن تا سال ها گریبانگیر مردم کشورمان خواهد بود."(پ۱۱)
“حضور پزشکان در سمینارهای تبلیغاتی مختلف که بصورت مستقیم یا غیر مستقیم توسط شرکت های تولید کننده دارو تشکیل شده و استفاده بی رویه (با یا بدون انگیزه) از این دارو ها به محض بازگشت به کشور"(پ۱۱)
“مباحث فرهنگی بیماران کشور و استفاده ایشان به درمان سریع و داروهای خارجی درمان گرایی سازمان های بیمه گر به جای نگاه به سرمایه گذاری در بحث پیشگیری"(پ۱۱)
سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب بخش بستری
در بخش بستری نیز عللی مانند پرداخت های غیرواقعی سازمان های بیمه گر ، افزایش میزان k ،عدم حمایت دولت از بخش خصوصی ،زیاد زدن کد بیهوشی ، پوشش ناکافی بیمه موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران در این بخش شده است.
“حضور بیمه های خصوصی و غیر تخصصی در بخش درمان با پرداخت های غیر واقعی در بحث درمان کشور به نحویکه این عامل باعث بالا رفتن شدید عرف پرداخت ها در استان های مختلف شد.(مانند بانک ها ، شرکت نفت و صنایع بزرگ مانند فولاد ، ذوب آهن و…)"(پ۱۱)
“افزایش K دستمزد پزشکان جراح در بیمارستان"(پ۴)