• نوع پژوهش:

مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی است که در آن به تعیین وضعیت پای بیماران مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت در سال ۱۳۹۲ پرداخته شده است. مطالعات مقطعی، مطالعاتی هستند که ارتباط میان بیماری ها را با دیگر متغیرهای مورد نظر، در شرایط موجود در جامعه ای معین و زمانی خاص تعیین می کنند(۴۹).

• جامعه پژوهش:

جامعه پژوهش عبارت است از کلیه واحدهایی که دارای خصوصیات مشترکی بوده و مطابق با شرایط موردنظر پژوهشگر می باشند و نتایج حاصل از نمونه های برگرفته از آنان قابل تعمیم به این جامعه می باشد(۵۰). در این مطالعه، جامعه پژوهش کلیه بیماران مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت، جامعه پژوهش را تشکیل می دهند.

• نمونه پژوهش، تعیین حجم نمونه و روش نمونه گیری:

نمونه پژوهش، قسمت کوچکی از جامعه می باشد و با توجه به آنکه هدف مطالعه بررسی جامعه است باید نمونه را چنان انتخاب کرد که معرف جامعه باشد. در واقع نمونه معرف، نمونه ای است که کلیه ویژگیهای مهم جامعه ای که در آن انتخاب شده است را داشته باشد(۵۱). نمونه های پژوهش این مطالعه شامل ۳۵۵ بیمار مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت بودند که در صورت داشتن معیارهای ورود به مطالعه به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب می شدند. برای تعیین حجم نمونه نیز از فرمول تعیین حجم نمونه زیر استفاده گردید:

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

بر اساس شیوع ۳۷% و ۱/۳۸% نوروپاتی دیابتی در مطالعه انجام شده در اردن(۱۹)، حجم نمونه بر اساس شیوع ۳۷% و اطمینان ۹۵% بصورت زیر محاسبه شد و تعداد ۳۵۵ بیمار مبتلا به دیابت انتخاب شدند.
Z ^۲P (1-P) (1.95) ^۲ ۰٫۳۷ (۱-۰٫۳۷)
N= —————– = —————————— = 354.5 ~ 355
d² (۰٫۰۵)^۲

• مشخصات واحدهای مورد پژوهش:

معیارهای پذیرش نمونه در این مطالعه، کلیه بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و ۲ به جز دیابت بارداری بودند، بصورتی که بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ در دهه دوم شروع بیماری باشند. همچنین افرادی به این مطالعه وارد شدند که آمپوتاسیون اندام های تحتانی نداشته و به بیماری هایی نظیر بیماریهای اتوایمیون، اورمی مزمن، استئوآرتریت شدید در مفاصل تحتانی، نوروپاتی مادرزادی، بورگر و نقرس مبتلا نباشند و داروهایی نظیر ضد انعقاد، ضد افسردگی های سه حلقه ای و یا داروهای نوروپاتی را بیش از ۱ ماه مصرف نکرده باشند؛ که این موارد با بهره گرفتن از بررسی پروندههای بیماران و نیز با پرسش از خود آنها بررسی شد.

• محیط پژوهش:

محیط جایی است که مطالعه در آن انجام می شود. سه محیط رایج برای انجام پژوهش پرستاری وجود دارد: طبیعی، نسبتا کنترل شده و کاملا کنترل شده. انجام مطالعه در محیط طبیعی بدین معناست که پژوهشگر برای مطالعه محیط را دستکاری نکرده است(۵۲). محیط پژوهش در این مطالعه، کلیه بخش های مرکز آموزشی درمانی رازی رشت و کلینیک تخصصی وابسته به آن بود. علت انتخاب این محیط، سهولت دسترسی به واحدهای مورد پژوهش جهت تکمیل پرسشنامه بود.

• ابزار گردآوری داده ها:

ابزار گردآوری داده ها، پرسشنامهای است که در برخی قسمت ها با توجه به مطالعات انجام شده، خودساخته و در برخی قسمتها مانند مقیاس نمرهدهی وگنر^[۶۹] و شاخص بیماری های همراه چارلسون^[۷۰] استاندارد می باشد؛ و شامل: الف)مشخصات فردی، ب)مشخصات بیماری، ج)وضعیت پوست پا، د)ناهنجاری های ساختاری پا، ه) نوروپاتی حسی-حرکتی، و)نبض های پا و ی)پای دیابتی(شامل بررسی زخم پا و درجه آن) می باشد.
الف) مشخصات فردی از جمله سن، جنس، محل زندگی، شغل، سطح تحصیلات، قد، وزن، شاخص توده بدنی، سابقه مصرف سیگار و الکل، بیماریهای همراه و سابقه خانوادگی دیابت در نمونه های مورد پژوهش بررسی شد.
ب) در بخش مشخصات بیماری، نوع دیابت، علت مراجعه به بیمارستان، مدت زمان ابتلا به دیابت، اقدامات درمانی فعلی، مقدار و نام داروی مصرفی، میزان مصرف انسولین، میزان هموگلوبین گلیکوزیله، سابقه بستری قبلی در بیمارستان و علت آن و سابقه بستری قبلی بعلت مشکلات و ضایعات در پاها بررسی شد.
نوع دیابت، به دو دسته دیابت نوع اول و دیابت نوع دوم تقسیم شد. درمان بیماران در ۴ گروه طبقه بندی شدند: افرادی که دیابت خود را تنها با رعایت رژیم غذایی کنترل می کنند، افرادی که تنها با مصرف داروهای خوراکی قند خون خود را کنترل می کنند، افرادی که با تزریق انسولین قند خون خود را کنترل می کنند و گروه چهارم هم افرادی هستند که قند خون خود را هم با تزریق انسولین و هم با مصرف داروهای خوراکی کنترل می کنند. بعد از مشخص شدن نوع درمان میزان مصرف قرص و یا انسولین و نام قرص آنها ثبت گردید.
ج) در قسمت بررسی پوست پا، پوست خشک و بدون تعریق، رنگ پریدگی، فیشر، ادم و اختلال در رشد ناخن های پا (از جمله اونیکولیز^[۷۱]، ناخن های تری، قارچ و عفونت، رشد نامساوی ناخن ها) مشاهده، بررسی و ثبت گردید.
د) ناهنجاری های ساختاری پا از جمله کالوس، تاول، انگشت چکشی، انگشت چنگالی، هالوکس والگوس، مفصل شارکوت و محدودیت در حرکات مفاصل در این بخش مشاهده، بررسی و ثبت گردید. مفصل شارکوت موقعیتی است که در آن استخوان ها، مفاصل و بافت های نرم پا و قوزک پا تحت تاثیر قرار می گیرد و در اولین مرحله خود را با التهاب نشان می دهد. حرکات محدود شده مفاصل بصورت سفتی یا محدودیت در حرکات مفاصل یک یا هر دو پا تعریف می شود.
اطلاعات بدست آمده در قسمت بررسی پوست پا و ناهنجاری های ساختاری پا بصورت پای راست، پای چپ، هر دو پا و هیچکدام طبقه بندی و ثبت گردید. سپس جهت تعیین عوامل مرتبط با وضعیت پای بیماران مبتلا به دیابت، متغیرهای پوست پا و ناهنجاری های ساختاری پا در دو گروه دارد(پای راست، پای چپ و هر دو پا) و ندارد(هیچکدام) تقسیم بندی شدند و وارد مدل رگرسیون لوجستیک شدند.
ه) جهت بررسی نوروپاتی حسی- حرکتی ابتدا از بیمار در مورد وجود حس سوزن سوزن شدن در پاها، درد ساق پا در حین راه رفتن و یا در حین فعالیت زیاد، پرسیده شد. سپس جهت بررسی رفلکس پاشنه پا- زانو از بیمار خواسته شد تا در حالت خوابیده پاشنه هر کدام از پاهای خود را از زانو تا ساق پای مقابل بکشد، سپس بصورت طبیعی، کاهش یافته و عدم وجود رفلکس تقسیم بندی گردید. در مواردی که این رفلکس کاهش پیدا کرده بود و یا وجود نداشت، نوروپاتی در نظر گرفته شد. حس درد سطحی در پاهای بیمار با بهره گرفتن از نوک سنجاق بررسی شد و مانند رفلکس پاشنه پا-زانو در ۳ گروه قرار گرفت و برای تعیین عوامل مرتبط با وضعیت پای بیماران مبتلا به دیابت، این متغیرها در دو گروه طبیعی و غیرطبیعی(کاهش یافته و یا فقدان) تقسیم بندی و سپس وارد مدل رگرسیون لوجستیک شدند. سپس حس ارتعاش با دیاپازون دو شاخه ۱۲۸ هرتزی روی انگشت شست پا بررسی شد. در صورتی که بیمار ارتعاش دیاپازون را درک کرد، طبیعی و در صورت عدم درک حس ارتعاش، برای بیمار تشخیص نوروپاتی گذاشته شد.
و) جهت بررسی نبض های پا، هر ۴ شریان(رانی، پشت زانویی، پشت پا و تیبیای خلفی)، در پای راست و چپ لمس و شمارش و با یکی از شریان های اندام های فوقانی مانند شریان کاروتید یا رادیال مقایسه و در ۳ گروه طبیعی، کاهش یافته و فقدان، نمره دهی شد. سپس برای تعیین عوامل مرتبط با وضعیت پای بیماران مبتلا به دیابت، نبض های هر دو پا در دو گروه طبیعی و غیرطبیعی(کاهش یافته و یا فقدان) تقسیم بندی شدند و بعد وارد مدل رگرسیون لوجستیک شد.
ی) پای بیماران از نظر وجود و یا عدم وجود زخم و جوشگاه بررسی و سمت مبتلا و محل دقیق آنها در شکل علامتگذاری گردید. همچنین بر اساس سیستم طبقه بندی وگنر، زخم ها نمره دهی شدند. بر اساس این سیستم نمره دهی، نمره صفر به پایی اختصاص داده می شود که هیچ گونه زخمی ندارد اما در معرض خطر است (مانند برجستگی استخوانی، کالوس، انگشت چنگالی و دیگر مشکلات)؛ درجه یک، زخم تمام ضخامت لایه سطحی پوست است؛ زخم درجه دو، زخم عمیقی است که احتمال درگیری تاندون ها وجود دارد اما استخوان ها درگیر نیستند؛ زخم درجه سه، زخم عمیق با درگیری استخوانی و استئومیلیت است؛ زخم درجه چهار، گانگرن در محل مشخصی از پا است و زخم درجه پنج، به پایی اختصاص داده می شود که کل آن دچار گانگرن شده باشد. در نهایت بیماران از نظر وجود زخم [دارد (درجه یک تا پنج) و ندارد (درجه صفر)] و جوشگاه [دارد (پای راست،چپ و هر دو پا) و ندارد (هیچکدام)] به دو دسته دارد و ندارد تقسیم شدند. گروهی از بیماران که زخم داشتند بعنوان پای دیابتیک در نظر گرفته شدند و با گروهی که زخم نداشتند از نظر متغیر های مورد بررسی، مقایسه شدند. همچنین

• تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار گردآوری داده ها:

• اعتبار علمی یا روایی^[۷۲] ابزار:

مفهوم روایی در ارتباط با تحقیق قضاوتی درباره درجه ای است که اجزای تحقیق، نظریه، مفهوم و متغیر مورد مطالعه را منعکس می سازد(۵۲). در این مطالعه، ابزار گرداوری داده ها بر اساس ابزارهای چندین مطالعه گرد آوری و تدوین شده است، بر این اساس جهت کسب اعتبار علمی آن در این پژوهش از اعتبار محتوی استفاده گردید. بدین منظور با توجه به موجود نبودن نسخه فارسی قسمت هایی از ابزار، ابتدا توسط مترجم زبان انگلیسی ترجمه شد و پس از تائید نهایی آن، ابزار در اختیار ۱۰ نفر از اساتید محترم هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی رشت قرار گرفت و پس از جمع آوری پیشنهادات و انجام اصلاحات لازم، ابزار نهایی اصلاح و تنظیم گردید. همچنین جهت اطمینان از روایی، از شاخص روایی محتوایی CVI و CVR (روایی تک تک سوالات) استفاده گردید. در رابطه با CVI تمامی سوالات در سه قسمت سادگی، واضح بودن و مربوط بودن مقدار بیش از ۷/۰ را کسب کردند و CVR کلیه سوالات نیز بالاتر از ۶/۰ بود.

• اعتماد علمی یا پایایی^[۷۳] ابزار:

پایایی شاخصی از یک ابزار است که نشان می دهد ابزار تا چه حد پاسخ های ثابت و یکسان را بوجود میآورد. در مطالعه حاضر، با توجه به عینی بودن متغیرهای مورد بررسی، این پرسشنامه نیاز به پایایی نداشت. در نتیجه اعتماد علمی این ابزار تعیین نشد.

• روش گردآوری اطلاعات:

به منظور انجام مطالعه حاضر، پژوهشگر پس از اخذ معرفی نامه از ریاست محترم دانشکده محل تحصیل خود و صدور اجازه نامه توسط شورای پژوهشی دانشگاه و کمیته اخلاق حوزه معاونت تحقیقات و فناوری و ارائه آن به مرکز آموزشی درمانی رازی رشت، در تاریخ ۱۴/۵/۱۳۹۲ جهت انجام پژوهش، مجوز لازم را از ریاست بیمارستان رازی، مدیر پرستاری و سوپروایزر آموزشی کسب نموده و بیماران دارای مشخصات واحدهای مورد پژوهش(۳۵۵ نفر) را از طریق نمونه گیری در دسترس و با بررسی پرونده پزشکی ثبت شده انتخاب نمود. تعداد بیماران مراجعه کننده به این مرکز در روزهای مختلف، متغیر بود. بیماران مبتلا به دیابت در بخشهای مختلف و یا کلینیک غدد و دیابت وابسته به بیمارستان، با محقق آشنا شده، هدف از انجام پژوهش، نحوه پاسخ دهی به پرسشنامه و نیز محرمانه بودن اطلاعات برای بیمار بیان گردید و در صورت رضایت آنان و کسب رضایت نامه کتبی وارد مطالعه شدند.