این مرحله شامل دو بخش است: بخش اول بررسی متونی که در هنگام توسعه مفهومی و نظری مورد استفاده قرار گرفت و بخش دوم بررسی متونی که در هنگام توسعه مدل مورد استفاده قرار گرفت.
بخش اول: تئوری­های پایه مرتب با مفاهیم مطالعه حاضر
تئوری­های پاسخ به بیماری
در طی ۳۰ سال گذشته تئوری­های متعددی پاسخ­ ذهنی افراد به بیماری­های مختلف را توصیف کرده ­اند. کونراد^[۲۰] در سال ۱۹۸۷ این مطالعات را به دو دسته تقسیم نمود. مطالعاتی که از یک دیدگاه بیرونی^[۲۱] موضوع را مورد بررسی قرار داده­اند و پژوهش ­هایی که بر اساس دیدگاه بیمار^[۲۲] انجام شده ­اند(۴۱).
تئور­ی­های ایجاد شده برپایه­ی دیدگاه بیرونی، به وضع ناخوشی یا وضع بیماری توجه کرده- اند(۴۲). این پژوهشگران مفاهیمی چون انکار(۴۲) تسلیم(۳۹, ۴۰) و داغ(۴۲) را مورد بررسی قرار­ داده­اند. از طرف دیگر پژوهشگرانی که بیماری را از دیدگاه بیماران مطالعه نموده ­اند، تئوری­هایی نظیر پاسخ به بیماری­های مختلف یا در سطح عمومی­تر، مدل ­هایی نظیر مدل منظومی بیماری ­ها^[۲۳] (۴۳)یا مدل مسیر بیماری^[۲۴] (۴۴)را ارائه کرده ­اند که مفاهیمی چون تطابق(۴۲)، تردید(۴۵)، درد مزمن(۴۲)و یا اخیراً رنج و شکیبایی(۱۶, ۴۶)، فقدان (۴۷)و بیماری به عنوان تجربه­ای دگرگون شونده (۴۸) را مورد اکتتشاف قرار داده­اند. بررسی متون نشان ­داد که بیشتر مطالعات انجام شده در این زمینه بر اساس پاسخ بیماران به بیماری­های مزمن صورت­ گرفته است وتحقیقات کمی بر بیماری ­های حاد یا وخیم یا بیماری­هایی که پس از یک دوره­ کوتاه کاملا بهبودی یافته­اند، انجام شده است.
تئوری­های پاسخ به آسیب
تئوری­های مربوط به بهبودی از آسیب و جراحت بسیار اندک است. در یک مطالعه گراندد تئوری که فرایند بازتوانی(۱۴) مورد جستجو قرار گرفت یک مدل چهار مرحله­ ای آشکار شد. مرحله اول عبارت بود از هوشیاری و یا کسب آگاهی از حادثه. مرحله­ دوم، گسیختگی نام گذاری شده بود و وقتی اتفاق می­افتاد که درد غلبه یافته و شوک فیزیولوژیک و دارو­ها فرد را از واقعیت دور می­سازد. مرحله­ سوم یا تحمل عبارت بود، از مواجهه و پیوستن به جمع، در این مرحله قربانیان تحمل درمان­های دردناک را یاد می­گرفتند. آنها یاد می­گرفتند، وابستگی را به­پذیرند و برای التیام تلاش کنند. در صورت امتناع از پذیرش محدودیت­هایشان آن­ها وارد مرحله­ چهارم یعنی تلاش برای کسب مجدد خود می­شدند که عبارت بود از پیوند واقعیت گذشته و جدید. در طی این مرحله آنها خود قدیمی را جستجو نموده، با آن اشنا شده و یاد می­گرفتند که به بدن جدید اطمینان کنند و نتایج تجربه را بپذیرند.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))
با وجود اینکه در این تئوری حفاظت از خود به عنوان فرایند روانی اجتماعی پایه مشخص شد. اما این مفهوم به طور کامل در این مطالعه توسعه نیافته است. از آنجا که این مطالعه که بر اساس تجارب افراد مبتلا به معلولیت دائم صورت گرفته بود، نتوانست توضیح نظری در مورد آن دسته از افرادی که بعد از یک آسیب شدید به بهبودی سریع و کامل نائل می­شوند فراهم سازد.
تئوری پاسخ انسانی به شکیبایی و رنج
در یک مطالعه با بررسی پاسخ به محرومیت(۴۲) و فقدان حاصل از بیماری و آسیب (۱۶, ۴۶) پاسخ­های متداول مشخص شدند. سه نوع از شکیبایی استخراج گردید:۱- شکیبایی برای بقا (در طی مخاطره­ی فیزیولوژیک اتفاق می­افتد)، ۲- شکیبایی برای زندگی(در مقابل استرسور­­های روانی غیر قابل دفاع رخ می­دهد) و ۳- شکیبایی برای مردن (در خصوص بیماری­هایی انتهایی و اختلالات ناعلاج اتفاق می­افتد). رنج کشیدن نیز به عنوان پاسخ هیجانی زیاد برای تحمل تغییرات فعلی و آینده تعریف گردید، که به دنبال شکیبایی روی می­داد. ارتباط بین شکیبایی و رنج کشیدن نشان داد، افراد زمانی که قادر به تصدیق آنچه که تحمل شده می­شوند، و زمانی که به اندازه ­کافی از نظر عاطفی در مقابل یورش رنج، قدرت تحمل پیدا می­ کنند، از شکیبایی به سوی رنج کشیدن حرکت می­کردند. در صورتی که رنج طاقت فرسا شود، دوباره به وضعیت شکیبایی برمی­گردند تا زمانی­که مجدداً توانایی تلاش برای رنج کشیدن را پیدا کنند. در صورتی که به دنبال این رنج قادر به پذیرش واقعیت تغییر باشند، با کسب بینش جدید و ارزش­گذاری برای زندگی از رنج خلاصی می­یابند در حالی که فرمول بندی جدیدی از خود بدست آورده­اند.
تئوری­های ماهیت «خود» در طی بیماری
به طور مشابه بیشتر تحقیقات در زمینه­ «خود» روی بیماری­های مزمن صورت گرفته است(۴۲). زمانی که یک نفر بیمار می­ شود درک از نارسایی بدن به هسته­ی مرکزی او یورش می­برد و پایه­ های وجود را می­لرزاند(۴)، به طور عامیانه­تر او را با چالش اینکه چه کسی است روبرو می­سازد(۴۲). این تغییرات بر توانایی بدن برای انجام یک فعالیت، ظاهر بدن و عملکرد بدن در سطح سلولی تأثیر گذار خواهد بود (۲۲). چارماز بر اساس مشاهدات اولیه­­اش از فقدان خود^[۲۵] در هنگام بیماری­های مزمن تئوری «ماهیت خود در بیماری­های مزمن» را توسعه داد(۴۹, ۵۰). وی چهارسطح هویت: هویت مافوق طبیعی، خود زنده شده، هویت شخصی مشروط و خود بازیافت شده را شناسایی نمود. بر اساس این تئوری افراد اصولا مایلند زندگی خود را به حد ایده­آل برسانند. نوعی از «خود» که در حین تجربه­ بیماری پدیدار می­ شود، بستگی به درجه­ بیماری، درک معنی بیماری، مدت و توالی بیماری و انتظار افراد از خود دارد. در مسیر زندگی تغییر یافته برای اجتناب از وابستگی و کوچک شمردن داغ ^[۲۶]،افراد در سطوح مختلفی از «خود» حرکت می­ کنند و شکل­ گیری «خود» در دنیای اجتماعی و ارتباطات اتفاق می­افتد. هویت­­های بالقوه بر اساس ترجیحات افراد( هدف هویت) و از ارزیابی، گفتگو و تایید افراد نزدیک و عدم تایید هویت دلخواه افراد مشتق می­ شود. مورس بیان می­ کند: علی­رغم اهمیت کار چارماز (۱۹۸۷،۱۹۸۳) اما این تئوری ناقص باقی مانده است. وی همچنین اشاره می­ کند، تمرکز بر «سطوح هویت» به جای تمرکز بر «خود» عرصه­ کار او را به «خود اجتماعی» محدود کرده است. درحالی­که آغاز تحقیقات بر توسعه «خود شخصی» نشان می­دهد، اولین نگرانی به هنگام مخاطره افتادن زندگی، حفظ تمامیت خود شخصی است. این سوگیری به سوی خود اجتماعی در کار چارماز ازآنجا نشات گرفته است که وی برای توسعه تئوری خود به جای مصاحبه با افرادی که به دلیل بیماری­ها و یا آسیب­های حاد درمعرض بحران و خطرات ناگهانی و جدی تهدید به خود بودند، با افرادی که از بیماری مزمن رنج می­بردند، مصاحبه کرده است(۴۲).
در این رابطه کوربین و استراوس متذکر شده ­اند، به دنبال تغییرات ناشی از بیماری یا آسیب، چیزی بیش از مفهوم «خود» تحت تأثیر قرار می­گیرد. آنها این پدیده را «درک جسمی بیوگرافیکی»^[۲۷] نام گذاری کردند، که شامل زمان بیوگرافیکی( گذشته، حال وآینده­ای که درک از خود در آن جای گرفته است) و بدن (فرایند­های حسی که به وسیله­ آن دانش ما مورد داد و ستد قرارمی­گیرد) می­باشد. به این طریق پاسخ به بیماری مزمن یک «گسیختگی بیوگرافیکی»^[۲۸] و «فقدان خود»^[۲۹] محسوب می­ شود(۴).
علی رغم اطلاعات موجود در رابطه با خود اجتماعی، باید اذعان نمود، این خود شخصی است که در طی مراحل حاد بیماری و یا آسیب مهم به شمار می­رود. برای افراد «خود» یک موضوع داخلی، شخصی و منحصر به فرد است که به عنوان عینیتی از خودشان تشکیل یافته ­است (۵۱). افراد از طریق یک راه ویژه قابل قبول برای خود و آنچه که ممکن است دیگران نیز مشاهده کنند، صاحب ظرفیت شناختی برای تصور ظاهر، احساسات و تجارب ذهنی­شان هستند(۵۲)
فیتزجرالد و پاترسون، معلولیت­های پنهان در دو جمعیت زنان مبتلا به سندرم مفصل تمپورومندیبولار و مولتیپل اسکلروزی مخفی را مورد جستجو قرار دادند(۵۳). آنها بیان­کردند که حفظ «تصویر اجتماعی از خود» و انجام نقشهای­کاری با مخفی­کردن هویت بیمار بودن و یا فردی که در اجرای نقش تنزل یافته است، بسیار دشوار است. افرادی که چهره ­اجتماعی خود را با وجود معلولیت­های پنهان حفظ می­ کنند باید بدون حمایت اجتماعی یا همدلی به زندگی ادامه دهند(۵۴). کلی،۱۹۹۲ با مطالعه روی بیماران ایلئوستومی و کولوستومی نیز به تنش ایجاد شده بین خود اجتماعی و خود شخصی به دنبال جراحی رادیکال و بدشکل­کننده اشاره کرد. وی از یافته­هایش برای توضیح فرایند فقدان خود طبیعی و تقلای فردی برای طبیعی­تر شدن استفاده نمود (۵۲). نهایتاً کینگ و جینسن با مطالعه­ تجربه­ زنان تحت جراحی قلب مفهوم «محافظت از خود» را توصیف کرد که از طریق بازگو کردن، درک کردن، اداره کردن و عادی شدن آنچه بر آن­ها گذشته بود، صورت گرفته بود(۵۵).
بر اساس متون بررسی شده مشخص می­گردد که بر حسب تمرکز محققین روی بیماری­­های حاد یا مزمن تعاریف مجزایی از تأثیر بیماری یا آسیب بر«خود» صورت گرفته است، ولی اغلب آنها فاقد نگاه کل­نگر به «خود» می­باشند­. با این وجود این مطالعات هرکدام در جای خود اطلاعات مفیدی را برای تأثیر بیماری یا آسیب بر «خودشخصی» و «خوداجتماعی» فراهم می­سازند.
تئوری تصویرسازی مجدد
نوریس و همکاران،۱۹۹۸ بر اساس یک مطالعه­گراندد نشان دادند که فرایند تصویر­سازی­مجدد می ­تواند درپاسخ به هرگونه تغییر موقعیتی یا تغییر ناشی از رشد اتفاق بیفتد. در این تئوری تغیییرات ظاهری یا عملکردی بدن به عنوان دغدغه­ی شرکت کنندگان مطرح گردید. فرایند در طی سه مرحله شرح داده­ شد. این مراحل شامل گسیختگی­ تصویر­ذهنی، آرزو برای التیام دوباره و تصویر­سازی­مجدد ­از­ خود بودند. بنابراین تصویر­سازی ­مجدد از ­خود به عنوان طبقه­ی محوری معرفی گردید. مشارکت­کنندگان از استراتژی­ های همگون سازی، تطابق زندگی با محیط و تفسیر استفاده کرده بودند و پیامد آن در غالب مقوله­ی مصالحه و عادی شدن پدیدار شد(۵۶).
تئوری جامع پاسخ به تهدید تمامیت خود
بر اساس مطالعه مورس در سال۱۹۹۷، که با روش فراتحلیل کیفی صورت گرفت، صرف نظر از اینکه شروع بیماری­ها حاد یا مزمن، تهدید کننده یا غیر تهدید کننده­ حیات بوده و پیش آگهی متفاوتی داشته باشند، الگوهای پاسخ­دهی به تهدید تمامیت خود اشتراکات قابل ملاحظه­ای دارند. وی بر اساس این اشتراکات ۵ مرحله­­۱- آمادگی؛ ۲- گسیختگی: شکیبایی برای بقا؛ ۳- شکیبایی برای زندگی: تقلا برای بدست آوردن مجدد خود؛ ۴- رنج کشیدن: تقلا برای ترمیم خود و ۵- یادگیری برای زندگی با خود تغییر یافته(۴۲).
بخش دوم: مدل­های پرستاری مرتبط
مدل سازگاری روی
در این مدل، پرستاری بر ارتقاء میزان سازگاری متمرکز گردیده و بنابراین دارای سهم مثبت در سلامتی،کیفیت زندگی و مرگ توام با آرامش می­باشد(۵۷, ۵۸). محرک اصلی و زمینه­ای مفاهیم کلیدی هستند که بر سازگاری تاثیر می­گذارند. روی سازگاری را به­عنوان مجموعه ­ای از فرآیندها که طی آن شخص به تنش­زاهای محیطی یا محرک­ها پاسخ می­دهد، تعریف نموده است(۵۹) محیط بعنوان شرایط، وضعیت­ها و تاثیر پیرامون احاطه کننده تعریف شده و بر توسعه رفتار شخص موثر است. نقش پرستار شناسایی محرکهای درونی و بیرونی است که ممکن است بر رفتار بیمار اثر بگذارد و در رابطه با بیمار نقش وی کمک به شناسائی و طبقه بندی محرک اصلی، زمینه­ای و باقیمانده می­باشد که احتمال دارد بر رفتار بیمار در چهار بعد فیزیولوژیک، خودپنداری، ایفای نقش واستقلال یا وابستگی تاًثیر گذارد. محرک می ­تواند داده مثبت یا منفی و از محیط درونی یا بیرونی بیمار باشد(۶۰). محرک اصلی، محرک­هایی هستند که بلافاصله بیمار با آنها مواجه می­گردد و توجه پرستار و بیمار را می­طلبد. درد، اضطراب وکاهش عملکرد نقش، مثال­هایی از محرک اصلی هستند. محرک زمینه­ای آنهایی می­باشند که در طی بررسی وضعیت سلامتی بیمار غربالگری محیطی می­گردند. انزوای اجتماعی، بی­حرکتی، وضعیت­تکاملی و رضایت­مندی از زندگی، نمونه­هائی از محرک زمینه­ای می­باشند. محرک باقیمانده، عوامل تاریخی مربوط به گذشته فرد هستند که در ارتباط با محرک اصلی و زمینه­ای وجود دارند؛ نظیر باورها، عقاید و نگرش­ها که تاًثیر تعیین کننده ­ای در سازگاری شخص می­توانند داشته باشند(۶۱).
این مدل که یکی از شناخته شده ترین مدل های پرستاری است، در عین کل نگر بودن و توجه به چهار بعد اساسی در انسان، سلامت معنوی را کمتر مورد توجه قرار داده است.
مدل مراقبتی زیستی، روانی، اجتماعی تطابق با بدشکلی راهزانی
در این مدل پنج گام اساسی طراحی گردید­ه ­است. این گام­ها در واقع همان مراحل فرایند پرستاری شامل موارد زیر هستند: بررسی و شناخت ابعاد تطابق، تشخیص، برنامه­ ریزی، اجرا و ارزشیابی سطح تطابق.
بررسی و شناخت ابعاد تطابق
این مرحله خود دارای دو بخش است. پرستار در بخش اول به بررسی ابعاد زیستی -روانی و اجتماعی مددجو می ­پردازد و در بخش دوم با تجزیه و تحلیل اطلاعات حاصل از بخش اول؛ به شناسایی مرحله­ تطابق، فراز و نشیب­های مسیر تطابق و راه های گریز از تنش و خفقان می ­پردازد
در بخش دوم پرستار باید اطلاعات کسب شده از بخش قبلی را به دقت تجزیه و تحلیل نماید.این بخش خود شامل شناسایی سه بعد زیر است: شناسایی مرحله­ تطابق؛ خودباختگی، خودیابی نسبی و زندگی در خفقان، شناسایی فراز و نشیب­های مسیر تطابق و شناسایی راه های گریز از تنش وخفقان. شناسایی این ابعاد به پرستار در تعیین تشخیص­های پرستاری و برنامه­ ریزی کمک خواهد نمود.
تشخیص پرستاری
در مرحله دوم با توجه به اطلاعات کسب شده در مرحله قبل و شناسایی مرحله تطابق، فراز و نشیب های مسیر تطابق، عوامل موثر بر تطابق و راهبردهای اتخاذ شده برای گریز از تنش بدشکلی، تشخیص­های پرستاری طبق الگوی انجمن تشخیص پرستاری آمریکای شمالی^[۳۰] صورت می­گیرد. هر تشخیص سه بخش مشکل، علّت، علائم و نشانه­­ها را در بر می­گیرد .
برنامه­ ریزی
این مرحله خود دو بخش تدوین اهداف و تدوین برنامه ­های حمایتی را دربر می­گیرد .
اجرا
در این مرحله برنامه ­های تدوین شده در مرحله قبل، توسط پرستار و سایر اعضای تیم به اجرا گذاشته شده و مداخله صورت می­گیرد .
ارزشیابی سطح تطابق
در این گام اثربخشی مداخلات صورت گرفته برای هر تشخیص پرستاری بر اساس معیارهای ذکر شده در هدف، صورت می­گیرد. اما ارزشیابی هدف کلی که همان تطابق با بدشکلی است، بر اساس دستیابی به اهداف جزئی صورت می­گیرد. بنابراین می­توان معیارهای هدف کلی را داشتن پنداشت مثبت از خود در بعد جسمی و روانی، ایجاد، حفظ و تداوم تعاملات اجتماعی، ایفای مؤثر نقش­های محوله و ارتقاء سطح کیفیت زندگی دانست. ارزشیابی توسط مصاحبه با مددجویان و اطرافیان، معاینه و مشاهده صورت می­گیرد(۳۸).
در این مدل اگرچه گام­های فرایند پرستاری شرح داده شده است با این وجود مراقبت­های پرستاری در این مدل عموماً در سطحی انتزاعی، بر فرایند تطابق با بدشکلی تمرکز یافته است و کاربرد آن برای بازگرداندن بیماران به جامعه و چگونگی ارزیابی بیماران در این گذر شفاف نمی باشد.
مدل سلامت و بهزیستی معنوی فیشر
فیشر با مرور کامل ادبیات سلامت معنوی به این نتیجه رسید که تعریف پذیرفته شده عام از سلامت معنوی وجود ندارد. او سعی کرد تا مدلی ترکیبی از سلامت معنوی ارائه دهد و بر این اساس تعاریف موجود را در شش دیدگاه دسته­بندی کرد: ۱- حس رضایت در زندگی؛ ۲- ارزش­ها و باورهای اجتماعی و خود؛ ۳- کلیت در زندگی؛ ۴- یک عامل دربهزیستی؛ ۵- یک قدرت یا نیروی الهی کنترل و ۶- نظارت برتر و تعامل معنوی انسان.
وی معتقد است که سلامت معنوی یکی از ابعاد بنیادین سلامت و بهزیستی و نیروی هماهنگ­کننده و تکمیل کننده­ سایر ابعاد سلامت انسان (ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی و هیجانی) است(۶۲).
سلامت معنوی در این مدل با اصطلاح حالتی از بودن، احساسات مثبت، شناخت ارتباط فرد با خود، دیگران و یک نیروی ماورایی و نیز فطرت بیان می­ شود.که در صورت دارا بودن آن(سلامت معنوی) فرد احساس هویت، کمال رضایتمندی، لذت، خرسندی، زیبایی، عشق، احترام، نگرش مثبت، آرامش، توازن درونی می­ کند و دارای هدف و جهت زندگی می­ شود(۶۳).
در این مدل ابعاد سلامت معنوی به صورت ابعاد فردی، اجتماعی، محیطی و متعالی مطرح شده است(۶۲). همچنین ویژ­گی­های سلامت معنوی شامل اعتقاد به نیروی مافوق، نیاز به ارتباط با دیگران، هماهنگی درونی، حفظ تمامیت وجودی خود و سیستم­های حمایتی قوی، مراقبت از طبیعت و حس ارتباط با جهان پیرامون است(۶۴).
فیشر جهت اندازه ­گیری سلامت معنوی ابزار سلامت معنوی و زندگی محور^[۳۱] را طراحی کرده است که پرسشنامه­ای برای سلامت معنوی و معیار­های زندگی است. در این ابزار ۴ حیطه­ی سلامت معنوی که عبارتند از شخصی، همگانی، محیطی و متعالی در نظر گرفته شده است و شامل ۲۰ سوال می­باشد که در واقع منعکس کننده­ کیفیت ارتباطات افراد با خودشان، با سایرین، با خدا و با محیط در حوزه ­های همگانی، شخصی، محیطی و متعالی سلامت معنوی است. این ابزار شامل دو بخش به صورت ذیل است:
الف) اندازه ­گیری زندگی محور^[۳۲] شامل ایده آل های افراد برای سلامت معنوی است که در چهار سری از ارتباط به صورت «ارتباط با خود، دیگران، محیط و خدا» بروز میکند
ب) اندازه گیری سلامت معنوی^[۳۳] در مورد تجربیات زندگی فرد و عکس العملی که در آن زمان از زندگی انجام می­ دهند سؤال می­ کند(۶۴).
این مدل باوجود توجه و تمرکز بر سلامت معنوی در کنار سایر ابعاد سلامتی، فاقد دستورالعمل تجویزی برای اجرا در بالین است.

همانطور که ملاحظه می شود ۲۲٫۱ درصد از پاسخگویان بر این عقیده اند که فضای رشد دانشجو تاثیر کمی بر میزان پایبندی آنان به دین دارد. ۶۲٫۴ درصد نیز تاثیر این عامل را در حد متوسط ارزیابی نوده اند.۱۵٫۵ درصد نیز معتقدند که هرچه فضای رشد دانشجو اسلامی تر باشد پایبندی به دین بیشتر می شود.
جدول شماره‌ ۳۳ـ توزیع فراوانی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر فضای رشد دانشجو بر میزان پایبندی به دین

نمودار شماره ۳۳ ـ توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر فضای رشد دانشجو بر میزان پایبندی به دین

ج ـ ۲ـ توزیع فراوانی پاسخگویان برحسب میزان تاثیر پوشش و حجاب برمیزان پایبندی به دین
شاخص پوشش و حجاب اسلامی از میانگین مجموع دو گویه (سوالات ۷ و ۸) حاصل شده است. حداکثر نمره ۵ و حداقل آن ۱ می باشد.
دسته بندی نتایج نشان داد که ۳۷٫۱ درصد از پاسخگویان تاثیر داشتن پوشش و حجاب اسلامی را بر میزان پایبندی به دین زیاد ارزیابی نموده اند. از نظر ۴۵٫۵ درصد نیز تاثیر این عامل در حد متوسط می باشد. اما ۱۷٫۴ درصد معتقدند که پوشش اسلامی تاثیر کمی بر میزان پایبندی به دین دارد.
جدول شماره‌ ۳۴ـ توزیع فراوانی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر پوشش و حجاب بر میزان پایبندی به دین

نمودار شماره ۳۴ ـ توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر پوشش و حجاب بر میزان پایبندی به دین

ج ـ ۳ـ توزیع فراوانی پاسخگویان برحسب میزان تاثیر برخورداری از رفاه اقتصادی برمیزان پایبندی به دین
نتایج دسته بندی شاخص برخورداری از رفاه اقتصادی که از میانگین مجموع دو گویه (سوالات ۱۶و ۱۷ ) تهیه شده در جدول بعد منعکس شده است. حداکثر نمره ۵ و حداقل آن ۱ می باشد.
ارزیابی نتایج نظرسنجی نشان می دهد که ۲۳ درصد از پاسخگویان عنوان نموده اند که هر چه افراد از رفاه اقتصادی بیشتری برخوردار باشد میزان پایبندی به دین در آنان بیشتر می شود. در مقابل ۲۲٫۵ درصد تاثیر این عامل را بر میزان پایبندی در حد کمی دانسته اند. از نظر نیمی از پاسخگویان (۵۴٫۵ درصد ) نیز تاثیرگذاری برخورداری از رفاه می تواند در حد متوسط باشد.
جدول شماره‌ ۳۵ ـ توزیع فراوانی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر برخورداری از رفاه اقتصادی بر میزان پایبندی به دین

نمودار شماره ۳۵ ـ توزیع درصدی پاسخگویان برحسب میزان تاثیر برخورداری از رفاه اقتصادی برمیزان پایبندی به دین

ج ـ ۴ـ توزیع فراوانی پاسخگویان برحسب میزان تاثیر اهمیت دادن به نماز برمیزان پایبندی به دین
شاخص اهمیت دادن به نماز از میانگین مجموع سه گویه (سوالات ۶ ، ۹ و ۱۰) حاصل شده است. حداکثر نمره ۵ و حداقل آن ۱ می باشد. نتایج حاصله بعد از طبقه بندی در جدول بعد منعکس شده است.
همانطور که ملاحظه می شود ۲۰٫۲ درصد از پاسخگویان تاثیرگذاری اهمیت دادن به نماز را بر میزان پایبندی به دین در حد کمی دانسته اند. نسبت افرادی که معتقدند تاثیر این عامل در حد زیاد می باشد تنها ۸ درصد از حجم نمونه را به خود اختصاص داده است. اما اکثریت پاسخگویان (۷۱٫۸ درصد ) براین عقیده اند که تاثیر اهمیت دادن به نماز بر میزان پایبندی به دین در حد متوسط می باشد.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

جدول شماره‌ ۳۶ـ توزیع فراوانی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر اهمیت دادن به نماز بر میزان پایبندی به دین

نمودار شماره ۳۶ ـ توزیع درصدی پاسخگویان برحسب میزان تاثیر اهمیت دادن به نماز برمیزان پایبندی به دین

ج ـ ۵ ـ توزیع فراوانی پاسخگویان برحسب میزان تاثیر محل سکونت بر میزان پایبندی به دین
شاخص محل سکونت از میانگین مجموع دو گویه (سوالات ۱۴ و ۱۵) حاصل شده است. حداکثر نمره ۴٫۶ و حداقل آن ۱٫۷۵ می باشد.
دسته بندی نتایج نشان داد که از نظر ۲۷٫۷ درصد از پاسخگویان محل سکونت تاثیر کمی بر میزان پایبندی به دین افراد دارد. بیش از نیمی از پاسخگویان (۵۳٫۱ درصد ) نیز تاثیر این عامل را در حد متوسط ارزیابی نموده اند. اما ۱۹٫۲ درصد معتقدند که محل سکونت می تواند بر میزان پایبندی به دین تاثیر زیادی داشته باشد.
جدول شماره‌ ۳۷ـ توزیع فراوانی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر محل سکونت بر میزان پایبندی به دین

نمودار شماره ۳۷ ـ توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر محل سکونت بر میزان پایبندی به دین

ج ـ۶ ـ توزیع فراوانی پاسخگویان برحسب میزان تاثیر داشتن مطالعه مذهبی بر میزان پایبندی به دین
نتایج دسته بندی شاخص داشتن مطالعه مذهبی که از میانگین مجموع سه گویه (سوالات ۵، ۲۰ و ۲۱) تهیه شده در جدول بعد منعکس شده است. حداکثر نمره ۴٫۳۳ و حداقل آن ۱ می باشد.
نتایج حاصله بیانگر این واقعیت است که از نظر ۲۴٫۴ درصد از پاسخگویان تاثیر داشتن مطالعه مذهبی بر میزان پایبندی به دین زیاد می باشد. در مقابل ۲۲٫۵ درصد تاثیر این عامل را بر میزان پایبندی در حد کمی دانسته اند. نسبت افرادی که تاثیر مطالعه مذهبی را بر پایبندی به دین در حد متوسط عنوان نموده اند ۵۳٫۱ درصد است.
جدول شماره‌ ۳۸ـ توزیع فراوانی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر داشتن مطالعه مذهبی بر میزان پایبندی به دین

نمودار شماره ۳۸ ـ توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر داشتن مطالعه مذهبی بر میزان پایبندی به دین

ج ـ ۷ـ توزیع فراوانی پاسخگویان برحسب میزان تاثیرسختگیری در دانشگاه برمیزان پایبندی به دین
شاخص سختگیری در دانشگاه از میانگین مجموع چهار گویه (سوالات ۳ ، ۴، ۱۱ و ۱۹) حاصل شده است. حداکثر نمره ۴٫۷۵ و حداقل آن ۱ می باشد. نتایج حاصله بعد از دسته بندی در جدول بعد منعکس شده است.
همانطور که ملاحظه می شود بیش از نیمی از پاسخگویان (۵۳٫۵ درصد ) بر این عقیده اند که هر چه سختگیری در دانشگاه بیشتر باشد میزان پایبندی به دین نیز بیشتر می شود در مقابل تنها ۶٫۶ درصد تاثیر این عامل را در حد کم ارزیابی نموده اند. نسبت افرادی که معتقدند سختگیری می تواند در حد متوسط بر میزان پایبندی به دین اثر داشته باشد ۳۹٫۹ درصد است.
جدول شماره‌ ۳۹ـ توزیع فراوانی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر سختگیری در دانشگاه بر میزان پایبندی به دین

نمودار شماره ۳۹ ـ توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب میزان تاثیر سختگیری در دانشگاه بر میزان پایبندی به دین

د ـ رابطه بین متغیرهای وابسته و متغیرهای مستقل
د ـ ۱ـ رابطه بین متغیرهای وابسته تحقیق و متغیر جنسیت
نتایج آزمون یوی مان ویتنی که برای متغیرهای رتبه ای _ اسمی استفاده شده است در جدول ۴۱ مشاهده می شود.
جدول شماره‌ ۴۰ـ نتایج آزمون مقایسه تاثیر جنسیت بر متغیرهای وابسته

جریان توزیع با چالشهای گوناگونی روبرو است. کانالهای فروش سنتی رفته رفته گیرایی و توان خود را از دست می دهند، هر چه تولید کنندگان قدیمی همچنان با این کانالها کار می کنند، شرکتهای نوپا و نوآور چنین تعهدی ندارند. از اینرو دستشان در ایجاد و گسترش راه های کارآمد تر و آسانتر برای پخش فرآورده ها، باز است و از اینرو موقعیت به نحوی بهره وری می کنند.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))
تصمیم درباره کانال توزیع از جمله مهمترین تصمیماتی است که فراروی مدیران قرار دارد. تصمیم درباره توزیع فیزیکی کالا بر سایر تصمیمات بازاریابی تأثیر مستقیم می گذارد. مثلاً خط مشی قیمت گذاری یک شرکت به این بستگی دارد که آیا شرکت برای فروش کالای خود از عمده فروشان انبوه استفاده می کند یا از فروشگاه های اختصاصی سطح بالا.
تصمیمات مربوز به آگهی های تبلیغاتی پرسنل فروش شرکت به این بستگی که واسطه های فروش تا چه اندازه به تشویق، آموزش و ایجاد انگیزه نیاز دارند. دستیابی شرکت به کالاهای جدید یا تولید این کالاها نیز بستگی دارد به متناسب بودن یا تطبیق این کالاها با توانایی های اعضای کانال توزیع. به هر حالا شرکتها اغلب به کانالهای توزیع^[۱۷] کالاهای خود توجه کافی ندارند و این امر گاه عواقب زیانباری برای آنان به دنبال دارد.
در مقابل بسیاری از شرکتهای دیگر با بهره گرفتن از سیستم های توزیعی نوین خلاق، به مزیت رقابتی دست یافته اند.
تصمیمات مربوط به کانالهای توزیع، اغلب منجر به ایجاد تعهداتی بلند مدت در قبال سایر شرکتها و موسسات می باشد. مدیریت در انتخاب کانال باید ضمن توجه به اوضاع و احوال و شرایط فعلی، شرایط و محیط فروش فردا را نیز مد نظر داشته باشد. (کاتلر و آمسترانگ ، ۱۳۷۹: ۴۸۵).
۲-۱-۵: کانال توزیع :
کانال بازاریابی (که به آن کانال توزیع یا کانال تجاری نیز می گویند) عبارت از مجموعه ای از سازمانهای مهم وابسته است که باعث می شوند کالا یا خدمات برای استفاده در دسترس مشتریان قرار گیرند. به عبارت دیگر حلقه ارتباط بین تولیدکنندگان و مشتریان را کانال توزیع می گویند. (عبدالوند، ۱۳۸۴، ۱۶۷). بعضی از عوامل که محرک استراتژی چند مجرایی برای شرکت ها هستند شامل: رشد فروش، تمایل برای پوشش گسترده تر بازار، بهبود رضایت مشتریان هدف، تقلیل هزینه ها با بکارگیری کانال های با هزینه کم (sathye,1999;stern,1996).
معمولاً کالا و محصولات به وسیله افراد، سازمانها و موسسات مختلفی دست به دست گردیده و بالاخره به دست مصرف کننده نهایی می رسد ، گروه های متعددی مثل عمده فروش، دلالها، خرده فروش ها و به عبارتی واسطه ها در جریان این انتقال و داد و ستد فعالیت دارند. مجموع این گروه ها کانال توزیع را تشکیل می دهند. یک کانال توزیع مجموعه ای از موسسات وابسته به یکدیگر است، موسساتی که مسئولیت تحویل کالا یا خدمات به دست مصرف کننده یا استفاده کننده صنعتی بر عهده ایشان واگذار شده است (Kotler & Armestrong . 2003 :526 ).
به تعریف دیگر :
کانال توزیع عبارت است از سازمان یا شخصی که کمک می کند کالا و یک خدمات از سوی تولید کننده به سمت مصرف کننده نهایی یا مصرف کننده صنعتی حرکت کند (محبعلی،۱۳۷۸: ۲۷۴).
یک شرکت می تواند به آسانی تصمیمات مربوط به قیمت گذاری، تبلیغات یا ارتقاء فروش را تغییر دهد، اما تغییر تصمیمات مربوط به کانال توزیع بسیار مشکل می باشد.
اگر چه اغلب چنین به نظر می رسد، ولی کانال توزیع در آمیخته بازاریابی خیلی اوقات یک متغیر است. وجهه و اعتبار محصول، قیمت گذاریو تلاش تبلیغاتی همانند ارائه فیزیکی خود محصول همگی می تواند تحت تاثیر کانالهای تجاری مورد استفاده قرار گیرد، تقویت شوند و یا اینکه در خطر بیفتد (مارتین کریستوفر و دیگران، ۱۳۸۰: ۶).
تدارکات بازاریابی^[۱۸] ( که به آن توزیع فیزیکی نیز می گویند) شامل تحویل کانال محصولات به مشتریان و واسطه های کانال می باشد.
۲-۱-۴ -۱ : وظیفه کانال توزیع:
اعضای کانال توزیع انجام وظائف اصلی زیر را بر عهده دارند:
اطلاعات – جمع آوری و توزیع اطلاعات درباره نیروهای موجود در محیط بازاریابی برای تسهیل امر مبادله.
تبلیغات – تهیه و پخش اطلاعات ترغیب کننده درباره کالا.
جستجو – جستجو برقراری ارتباط با خریداران بالقوه.
تطابق – متناسب ساختن عرضه با نیاز مشتری.
مذاکره – دستیابی به توافق بر سر قیمت و شرایط معامله.
جابجایی و ذخیره – توزیع فیزیکی^[۱۹]، حمل کالا و انبار کردن.
ریسک پذیری – قبول مخاطره مربوط به انجام کار توزیع.
با کمک وظیفه نخست، معاملات شکل می گیرند و با کمک سه وظیفه آخری به انجام می رسند.
وظائف مختلف مربوط به کانال توزیع کالا باید بین اعضای کانال به صورتی تقسیم شود که آنها قادر به بهترین نحو ممکن قادر به انجام آن باشند. انجام این وظائف باید به جور شدن بهترین ترکیب کالا برای مصرف کنندگان منجر گردد. (کاتلر و آمسترانگ، ۱۳۷۹، ۴۹۰)
۲-۱-۴-۲ : تضاد کانال
از آنجا که موفقیت هر یک از اعضای کانال توزیع به موفقیت کل کانال بستگی دارد، مطلوب است که موسسات عضو کانال با هم همکاری کنند. فعالیتها و اهداف آنها باید با هم هماهنگ باشد. علیرغم اینکه اعضای کانال به هم وابستگی متقابل دارند، اغلب و بر اساس منافع کوتاه مدت خود از حوزه سیاست تکروی پیروی می کنند. آنها غالباً با حدود وظایفی که بر عهده تک تک ایشان واگذار شده است موافق نیستند و نهایتاً به تضاد کانال می انجامد.
تضاد افقی، اختلافی است بین موسسات واقع در یک سطح کانال بروز می کند که مثلاً بعضی از پیتزا فروشی ها نیز از همکاران خود گله می کنند که همکاران آنها در استفاده از مواد اولیه برای پیتزا تقلب می کنند و خدمات درست و حسابی ندارند و این امر به تصویر ذهنی کلی درباره مراکز پیتزا فروشی آسیب می رساند .
تضاد عمومی به اختلاف سطوح مختلف یک کانال توزیع اشاره دارد. شرکت کوکاکولا با پر کنندگان بطریهای خود اختلاف پیدا کرد وقتی که بعضی از آنها موافقت کردند بطریهای شرکت رقیب را نیز پر کنند.
۲-۱-۴ -۳ : کانالهای اصلی توزیع :
در کانالهای توزیع چه در بخش کالا و چه در بخش خدمات، هر واسطه بخشی از وظائف رساندن کالا یا خدمت به خریدار نهایی را انجام می دهد.
۲-۱-۴ -۳ -۱ : کانالهای توزیع در پخش کالاها :
بر اساس نوع محصول و شرایط خاص اجتماعی، نحوه فعالیتهای واسطه ها را می توان به صورتهای زیر بررسی کرد:
الف – کانالهای توزیع مصرفی : شکل ۲-۱۳ کانالهای توزیع کالاهای مصرفی را نشان می دهد.
مصرف کننده تولید کننده
کانال ۱
کانال ۲
مصرف کننده خرده فروش تولید کننده
کانال ۳
مصرف کننده خرده فروش عمده فروش تولید کننده
کانال ۴
مصرف کننده خرده فروش دلال عمده فروش تولید کننده
کانال ۵
مصرف کننده خرده فروش توزیع کننده تولید کننده
شکل ۲-۱۱ : کانالهای توزیع بازار مصرف کننده
در کانال اول روش بازاریابی مستقیم بوده و هیچ واسطه ای وجود ندارد و تولید کننده مستقیما کالاها را به مصرف کننده می فروشد. مانند فروش مستقیم اتومبیل. در کانال دوم یک واسطه خرده فروش وجود دارد که واسطه بین تولید کننده و مصرف کننده می باشد. مانند فروشندگان اثاثیه و مبلمان و کالاهای خانگی و غیره.
در کانال سوم دو واسطه به شکل عمده فروش و خرده فروش وجود دارند. این روش غالباً مورد استفاده تولیدکنندگان موادغذایی، دارویی و سایر کالاهای مشابه قرار می گیرد. در کانال چهارم عاملی به نام دلال افزوده می شود نقش دلال در این بین آن است که کالا را از عمده فروش یا تولید کننده خریده و به خرده فروشان تحویل نماید. هر چه تعداد واسطه ها بیشتر باشد کنترل تولید کننده بر آنها مشکلتر خواهد بود.
در کانال پنجم توزیع کنندگان کالا را از تولید کننده به خرده فروشان یا عمده فروشانمیرسانند.
کانالهای توزیع کالاهای صنعتی: شکل ۲-۱۲ کانالهای توزیع صنعتی را نشان می دهد
شکل ۲-۱۲ : کانالهای توزیع بازار صنعتی ( عبدالوند ، ۱۳۸۴، ۲۴ )
ج – کانالهای توزیع در بخش خدمات: کانالهای توزیع فقط به توزیع کالاهای فیزیکی محدود نمی شود، بلکه در زمینه توزیع خدمات نیز نقش بسزایی دارند. این خدمات باید توسط تولید کنندگان به دست مصرف کنندگان برسد. واسطه ها در رساندن آن نقش مهمی ایفا می کنند . ارائه خدماتی نظیر بیمه، خدمات آموزشی، بهداشتی، حمل و نقل و غیره از طریق واسطه ها انجام می شود توزیع خدمات به دو طریق صورت می گیرد. ( ۲-۱۳)
مصرف کننده طریقه اول

• • • • شواهد، راهنماهای بالینی و استانداردهایی برای تعیین و اجرای بهترین عملکرد

    ( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

• • ابزار ارتقای کیفیت (مثل ممیزی بالینی، ارزشیابی) به منظور بازنگری و ارتقای درمانها و خدمات

• • سیستم اطلاعاتی برای ارزیابی عملکرد جاری و تدارک شواهدی برای ارتقاء

• • ارزیابی شواهد از نظر هزینه- اثربخشی ارتقا و استفاده از سیستمها و ساختارهایی که یادگیری درون

• • سازمانی را توسعه می بخشد

Listen
Read phonetically

Dictionary - View detailed dictionary
اثر بخشی بالینی حاصل کاربرد بهترین دانش برگرفته از پژوهش روزآمد و تجربه، برای انجام فرایند صحیح بالینی و دستیابی به نتایج بالینی مطلوب برای بیمار است^[۲۲]. همچنین اثربخشی بالینی حکایت از مطلوبیت نتایج کاربرد یک دارو یا روش تشخیصی درمانی در تولید بهترین نتایج بالینی در بیمار می کند.
اصطلاح طبابت مبتنی بر شواهد (^[۲۳](EBM در سال ۱۹۹۲ توسط جی.اویات و همکارانش از دانشگاه مک مستر کانادا مطرح شد و آوازه آن بطور فزاینده‌ای به دانشکده‌های پزشکی در سرتاسر جهان رسیده است. بطوریکه به مقاله‌ای که در سال ۱۹۹۲ به معرفی پزشکی مبتنی برشواهد پرداخت، تا سال ۲۰۰۴، ۱۳۰۰۰ بار رفرنس داده شده‌است. پزشکی مبتنی برشواهد ادغام بهترین شواهد از پژوهش‌های بالینی، تجربیات بالینی و شرایط و ترجیحات بیماران است. مقصود از بهترین شواهد پژوهشی، شواهدی است که از پژوهشهای بالینی با حداقل خطا بر روی بیماران بدست می‌‌‌آید و کارآمدی و بی‌خطری رژیم‌های درمانی، پیشگیری، … و ارزش تستهای تشخیصی یا … را در تغییر مورتالیتی، موربیدیتی یا کیفیت زندگی بیمار در بر می‌گیرد. در حقیقت پزشکی مبتنی بر شواهد می‌آموزد که چگونه استفاده‌ کنندگان خوبی از اطلاعات باشیم. علت نیاز به یادگیری مهارتهای پزشکی مبتنی بر شواهد این است که اولا اطلاعات پزشکی حجم خیلی زیاد دارند و به سرعت در حال افزایشند. دوما پزشکان زمان کمی را می‌توانند به مطالعه اختصاص دهند. در حالیکه تجدید اطلاعات به سرعت صورت می‌گیرد، هم چنین پزشکان نمی‌توانند همان روش های تشخیصی و درمانی زمان فارغ‌التحصیلی خود را ادامه دهند. چه بسا درمان انتخابی برای یک بیماری با مطالعات جدیدتر ثابت می‌شود که بی‌اثر یا حتی مضربوده‌است. مطالعات نشان داده اند که برای دریافت حدود %۹۵اطلاعات باید هفتگی ۲۰ ژورنال مطالعه نماییم که مسلماً به انجام رساندن آن غیر ممکن است. ضمن اینکه مطالعات نشان می‌دهد دوره های بازآموزی رایج، کارآیی کافی ندارند‍، پس نیازمند آموختن روشهایی برای آموزش مداوم در تمام عمر هستیم. اطلاعات پزشکی از درجه اعتبار متفاوتی برخوردارند ولی پزشکان امکان کافی برای نقد اطلاعات و جدا کردن اطلاعات معتبر از غیر معتبر را ندارند. بعلاوه مطالعات نشان می‌دهد پزشکان دید روشنی نسبت به اصطلاحات مورد استفاده در مقالات ندارند، در حالیکه دانستن این اطلاعات مستقیما در عملکرد بالینی آنان تاثیر می‌گذارد. حتی در مورد جدیدترین ‌کتاب ها نیز چندین سال بین ورود نتایج تحقیقات و گنجاندن آن در کتاب وجود دارد. نتیجه اینکه قسمت قابل توجهی از کتاب های ما بخصوص در زمینه درمان عقب تر نتایج تحقیقات هستند. پزشکی مبتنی بر شواهد ابزارهایی ارائه می‌دهد که می‌تواند با مسائل ذکر شده مقابله نماید، EBM نشان می‌دهد که چطور می‌توان در حداقل زمان، اطلاعات ارزشمند بالینی را یافت، نقد نمود و چطور می‌توان آن را در شرایط منحصر به فرد هر بیمار بکار برد. با این روش مداخلات تشخیصی و درمانی معمولا زمانی بکار می‌روند که کارایی آنها کاملا ثابت شده باشد و از مداخلات مضر یا بی‌اثر جلوگیری می‌شود. .(وزارت بهداشت ،۱۳۹۰: ۷)
پزشکی مبتنی بر شواهد مراحل زیر را در برخورد با یک مسئله طی می کند:

1. 1. طراحی یک سوال قابل پاسخگویی

1. 1. جستجوی اطلاعات

1. 1. ارزیابی نقادانه اطلاعات بدست آمده و سنتز آن ها

1. 1. به کار گیری اطلاعات

1. 1. ارزیابی نهایی

EBM ادعا می کند که می تواند خطاهای باورهای ما را پیداکند و نتیجه آخرین تلاشهای معرفت بشری یعنی بهترین و به‌روز ترین شواهد را در حیطه های پزشکی در اختیار ما قرار دهد. زمانی که سه جزء بهترین دانش موجود، مهارت بالینی پزشک و ارزش ها و ترجیحات بیمار به یکدیگر بپیوندند، پزشک وبیمار پیوندی را ایجاد می‌نمایند که نتایج بالینی و کیفیت زندگی بیمار را بهبود می‌بخشند. این سه جز به شرح زیر هستند:
۱- بهترین دانش موجود (شاهد)، همان تحقیقات بالینی رایج است که جهت تعیین درستی و دقت تست‌های تشخیصی، اندازه‌گیری میزان تاثیر و مفید بودن رژیم‌های درمانی، و مانند آن صورت می‌پذیرد. شواهد جدید حاصل از تحقیقات بالینی، نه تنها تست‌های تشخیصی و درمان های قبلی را بررسی و در صورت لزوم با شواهد جدیدی که دقیق‌تر و مطمئن‌تر هستند، جایگزین می‌سازند.
۲- مهارت بالینی پزشک، همان تخصص و قدرت تشخیص سریع علائم بیماری، خطرات و فوائد مداخلات ممکن، ارزش‌های فردی و انتظارات بیمار از پزشک بوده و با تکیه بر تجربیات بالینی او است.
۳- ارزش‌های بیمار، همان ترجیحات، نگرانی‌ها و توقعات خاص هر بیمار است که از نظر بالینی اهمیت داشته و بایستی در هنگام اخذ تصمیمات بالینی به آنها توجه نمود.
۲-۲-۸-۱- راهنماهای بالینی^[۲۴]
توصیه های ساختار مندی که به پزشک و بیمار در تصمیم گیری مناسب برای مواجهه با یک شرایط بالینی خاص کمک می کنند. در صورتیکه صحیح، علمی ومتناسب با جامعه هدف تدوین شوند، منجر به ارتقا کیفیت وحتی کمیت خدمات سلامت می شوند. تدوین راهنماهای بالینی معمولاً در دو قالب نگارش راهنماهای بالینی اصیل^[۲۵] ویا بومی سازی^[۲۶] راهنماهای بالینی صورت می گیرد. اکثر راهنماهای بالینی موجود که در نتیجه جستجوهای معمول به دست می آیند، در دسته راهنمای بالینی اصیل هستند ولی اعتقاد بر این است که در کشورهای در حال توسعه مانند کشور ما بومی سازی راهنماهای بالینی در کوتاه مدت و میان مدت می تواند راه‌کار مناسبی باشد تا این که مهارت های لازم و کافی جهت تولید راهنماهای بالینی اصیل ایجاد شود. چون در تدوین یک راهنمای بالینی اصیل علاوه بر احاطه علمی کامل به موضوع مورد نظر و در واقع صاحب نظر بودن در آن حیطه، لازم است که تدوین کنندگان به دانش وعلوم متدولوژیک وسیع ومتنوعی مجهز باشند و از آن مهمتر تدوین یک راهنمای بالینی اصیل نیاز مند پشتوانه ای غنی از مطالعات اپیدمیولوژیک، کار آزماییهای بالینی، مطالعات مروری و متاانالیزهایی است که لازم است از قبل انجام شده باشد. بنابراین در حال حاضر بومی سازی راهنماهای بالینی می تواند کارساز باشد.مفهوم بومی سازی راهنمای بالینی از این تفکر سرچشمه گرفته است که در اکثریت حیطه های مورد نظر،راهنمای بالینی مختلف ومتنوعی در نقاط مختلف دنیا تدوین شده است و کافی است که از این میان، راهنمای بالینی معتبر با بیشترین شباهت ممکن با شرایط تدوین راهنمای بالینی مورد نظر، جستجو و انتخاب شده و سپس متناسب با همان شرایط بازنویسی و به اصطلاح بومی سازی شود. در این زمینه بهتر است که حداکثرتعداد ممکن از راهنمای بالینی مناسب مورد استفاده قرار گیرد تا نکته ای حذف نشود. هم چنین مجدداً تأکید می شود که نزدیکی و شباهت راهنمای بالینی انتخاب شده با شرایطی که قرار است برای آن بومی سازی شود بسیار حائز اهمیت است. این شباهت به خصوص در زمینه کاربران راهنمای بالینی (ارائه دهندگان خدمات سلامت که قرار است از راهنمای بالینی استفاده کنند مثلاً پزشکان عمومی شاغل در اورژانسها)، جامعه هدف راهنمای بالینی (افرادیکه راهنمای بالینی با هدف ارتقا سلامت انها نگارش شده است) از نظر جغرافیایی، اقتصادی و… باید مورد توجه ویژه قرار گیرد. نکته بسیار مهم دیگری که در تدوین راهنمای بالینی و به خصوص بومی سازی آنها از اهمیت بسیاری برخوردار است، بحث به اجماع رسانی است. مطلوب است که در مورد تک تک توصیه های یک راهنمای بالینی میان صاحبنظران آن حیطه، اجماع واتفاق نظر وجود داشته باشد و این امر در بومی سازی راهنمای بالینی و به ویژه درشرایطی که شواهد کافی برای یک توصیه وجود ندارد، اهمیت دوچندان می یابد. درتدوین تک تک توصیه های یک راهنمای بالینی بالینی باید به هزینه ها توجه نمود وسعی در کاهش هزینه ها (بدون وارد آوردن آسیب به کیفیت خدمات ارائه شده) داشت. در واقع یکی از دلایل بومی سازی راهنمای بالینی، تطابق توصیه های آنها با شرایط اقتصادی جامعه هدف است. پس از تدوین راهنمای بالینی گام ضروری بعدی اجرایی نمودن آنها است. انتشار یک راهنمای بالینی به عنوان گام اول اجرایی نمودن آن نکته ای است که نباید ازنظر دور نگهداشته شود. مرحله پس از اجرایی نمودن یک راهنمای بالینی، بررسی آن از نظر میزان تناسب و اثر بخشی خواهد بود. ممیزی بالینی از ابزارهای ارتقا کیفیت خدمات سلامت است که می تواند به عنوان ابزاری برای این منظور نیز مورد استفاده قرار گیرد. تدوین استانداردها معمولاً براساس راهنمای بالینی علمی و مورد توافق صورت می گیرد و درواقع راهنمای بالینی نقش بسیار مهمی در چرخه های ممیزی بالینی دارند. از سوی دیگر در حین انجام فرایند تدوین استانداردها وانجام ممیزی براساس آنها، تا حدود زیادی می توان تناسب واثربخشی یک راهنمای بالینی را نیز بررسی و ارزیابی نمود.

۲-۲-۹- ممیزی بالینی^[۲۷]

ممیزی بالینی بخشی از پاسخگویی حرفه ای در حاکمیت بالینی محسوب می شود. یعنی ارائه دهندگان سطوح مختلف خدمات سلامت در برابر ارائه خدمات با کیفیت و ارتقا مستمر کیفیت آن خدمات،مسئول و پاسخگو هستند. ممیزی بالینی علاوه بر اینکه یکی از اجزای حاکمیت بالینی است، از اجزاء ثابت هر مرکز تعالی خدمات بالینی نیز محسوب می شود. این اجزا با یکدیگر در تعامل نزدیک بوده بر هم تأثیر دارند. به عنوان مثال از ممیزی بالینی به عنوان یکی از اجزا و ارکان اصلی مدیریت خطر نام برده می شود، چرا که ممیزی بالینی با ارتقاء کیفیت خدمات بالینی موجب کاهش خطر و خطاهای سیستم می شود.در ۱۹۹۳ مدیریت اجرایی نظام سلامت انگلستان مصوب نمود که ممیزی فرایندهای پزشکی ، پرستاری و کلیه مراقبتهای درمانی باید در یک برنامه ممیزی واحد ادغام شوند. بدین صورت و در سال ۱۹۹۳ ممیزی بالینی متولد شد و به فرایندی بین بخشی تبدیل گشت.
این فرایند چنین تعریف می شود:یک فرایند ارتقا کیفیت، که با هدف ارتقای کیفیت خدمات و مراقبتهای ارائه شده به بیماران و بهبود نتایج حاصل از آن صورت می گیرد و این عمل را از طریق مرور نظام مند وضعیت موجود و تطابق آنها با استانداردهای صریح و روشن و انجام مداخله و ایجاد تغییر به انجام می رساند. یک تفاوت مهم میان ممیزی بالینی و سایر انواع ممیزی این است که ارائه دهندگان خدمات سلامت، ممیزی بالینی را از آن خود می دانند (در حالت ایده ال)، آنها خودشان فرایند ممیزی را انجام می دهند، خودشان در مورد یافته های حاصل از آن بحث می کنند و به نتیجه می رسند، خودشان تغییرات را اعمال نموده و منجر به ارتقا کیفیت می شوند. در حالیکه در سایر انواع ممیزی، شخصی از بیرون می آید و سازمان را ممیزی می کند. توجه داشته باشید که انجام فرایند ممیزی داخل یک مجموعه بالینی، الزاما به معنای انجام یک پروژه ممیزی بالینی نیست. (وزارت بهداشت ،۱۳۹۰: ۱۰)
۲-۲-۹-۱- چرخه انجام ممیزی بالینی
در منابع مختلف اجزا و مراحل مختلف و بعضا متفاوتی برای انجام یک فرایند ممیزی بالینی ترسیم شده است. چرخه ممیزی بالینی می تواند این گونه توصیف شود:

• • تعیین وتدوین استانداردها

• • بررسی وضعیت موجود

• • مقایسه نتایج با استانداردها

• • انجام مداخله و تغییر عملکرد براساس نتایج مقایسه

• • ممیزی مجدد جهت حصول اطمینان از بهبود عملکرد

همان طور که در چرخه ممیزی بالینی مشهود است، برای انجام ممیزی بالینی در مورد یک خدمت، استانداردهایی باید تعیین و به توافق رسانده شوند و سپس وضعیت موجود با آنها مقایسه شده و اگر اختلافی وجود دارد، در صورت امکان با انجام یک مداخله اصلاح شود و نهایتا با انجام یک ممیزی مجدد، از موفقیت مداخله انجام شده در ارتقاء کیفیت آن خدمت، اطمینان حاصل شود.

۲-۲-۱۰- مدیریت کارکنان^[۲۸]

«بیماران حق دارند که توسط کارکنانی حرفه ای با مهارت ها و تخصص های مرتبط و به روز، تحت مراقبت قرار گیرند» یکی از حیطه های مدیریت منابع، مدیریت کارکنان است. با انتخاب صحیح نیروهای انسانی، می توان بنیان صحیحی برای سازمان تدارک دید. مدیریت کارکنان شامل به کار گیری و انتخاب کارکنان، ارزیابی و نظارت بر آنان، توسعه مهارت های فردی و شغلی و تامین رفاه ایشان است.
با توجه به تعریف بالا،مدیریت کارکنان شامل موارد زیراست:

1. 1. جای گذاری هر فرد در جایگاه خودش

1. 1. توسعه و پیشرفت محیط کار به طوری که کارکنان براساس

1. 1. تغییراتی که درطول زمان در تقاضاهای بیماران برای

1. 1. دریافت خدمات ایجاد می شود، آماده شوند .

1. 1. اطمینان از رضایت شغلی کارکنان

با منطبق کردن بهترین عملکرد^[۲۹] درمدیریت منابع انسانی، با بهبود مستمر رضایت شغلی کارکنان و توسعه مهارت های فردی و شغلی آنان، می توان باعث افزایش کیفیت ارائه خدمات به بیماران شد . این امر اهمیت مدیریت کارکنان در اجرای حاکمیت خدمات بالینی را نشان می دهد.ممیزی بالینی می تواند به عنوان مکانیسمی برای یادگیری، به مدیریت کارکنان کمک کند. ممیزی بالینی می تواند تغییراتی را که برای بهبود ارائه خدمات به بیماران نیاز است نشان دهد و این نیاز ها شامل نیازهای آموزشی کارکنان نیز می شود. هم چنین ممیزی بالینی می تواند نشان دهد که آیا در یک مرکز ارائه خدمات سلامت ، تلفیق مناسبی از دانش و مهارت کارکنان برای انجام امور محوله وجود دارد.هم چنین مشارکت بیماران و مردم نیز می تواند به عنوان ابزاری برای یادگیری به مدیریت کارکنان کمک کند. به عنوان مثال بازخورد هایی که از شکایات مردم گرفته می شود می تواند برای آموزش و مهارت آموزی کارکنان نیز مورد استفاده قرار گیرد.مدیریت کارکنان هم چنین شامل مدیریت اطلاعات فردی و مهارت آموزی های کارکنان نیز می شود. استفاده صحیح از اطلاعات فردی و حفاظت از آن ها امری حیاتی است.حاکمیت بالینی نیازمند کار تیمی در تمام سطوح سازمانی با هر میزان تحصیلات و مهارت است. در مدیریت موفق کارکنان، نقش مسوول و یا مدیر مستقیم ویا مدیران ارشد برکسی پوشیده نیست. نقش مدیران مانند نقش رهبر در یک تیم است. هر تیم با مدد یک رهبری خوب و موفق می تواند به تعالی برسد و بهترین خدمات را با بالاترین کیفیت ارائه دهد.
کار تیمی نیازمند احترام متقابل، تعهد و اعتماد است. هم چنین کار تیمی نیازمند مشارکت همه اعضای تیم و فرد بیماری است که به او خدمت می دهند. اعضای تیم باید به طور روشن ، از نقش و وظیفه خود در تیم مطلع باشند. کار تیمی نیازمند یک رهبری و یک کانال ارتباطی خوب است. هم چنین نیازمند شناسایی مشکلات و رفع آن ها به منظور ارائه خدمات بیمار- محور است. بسیاری از شکایات بیماران ناشی از وجود یک کانال ارتباطی ضعیف بین اعضای تیم است.
نقش مدیر یا مسوول یا رهبر در سیستم سلامت چیست؟

تئوری

شرح تئوری

ماکس وبر

دینداری موجب تفاوت در رفتارهای اقتصادی افراد میشود. دینداری در بین طبقات اجتماعی متفاوت است و میانگین آن برحسب میزان پایگاه اقتصادی- اجتماعی افراد تفاوت می پذیرد.

تئوری گروه مرجع

رویکرد افراد در جریان ارتباطات اجتماعی شکل میگیرد. بنابراین تنوّع در رویکردهای افراد ناشی از تفاوت در کانال های ارتباطی افراد است و از آنجا که گروه مرجع بر روی چارچوب مرجع افراد تأثیر میگذارد، به تبَع آن نگرش و دیدگاه های افراد نیز تغییر میکند.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

نظریه شکاف آگاهی

به همراه انتشار اطلاعات توسط رسانه های جمعی، طبقات مختلف جامعه دریافتهای متفاوتی از اطلاعات دارند و رسانه های جمعی بر روی ارتباطات افراد و همچنین بر روی پایگاه افراد تأثیر می گذارند.

نظریه برجسته سازی

رسانه های جمعی سعی در برجسته کردن بعضی از گروه های مرجع دارند و بر چارچوب مرجع افراد تأثیر میگذارند.

نظریه کاشت

تماس فزاینده با وسایل ارتباط جمعی، بر مفهومسازی مخاطبان از واقعیت اجتماعی تأثیر میگذارد و این عمل بهگونهای اتفاق میافتد که متناوبترین، متداولترین و پایدارترین الگوهای تصویری و ایدئولوژی را که این وسایل ارائه میکنند، بازتاب میدهد.

پیر بوردیو

سرمایه اجتماعی منبعی است که افراد زندگی شخصی و حرفهای شان را براساس آن تنظیم میکنند. بر این اساس شکل دینداری و جهتگیری دینی جوانان در قالب روابط آنها با خانواده، دوستان، همسایگان، مشارکت اجتماعی و اعتماد به افراد و نهادها شکل میگیرد. میزان سرمایه اجتماعی باعث به وجود آمدن جهتگیریهای دینی مختلفی در افراد میشود. و همچنین افراد دارای جهتگیریهای دینی مختلف، از میزان سرمایه اجتماعی متفاوتی برخوردارند.

شکل ‏۲-۱: مدل نظری پژوهش
فرضیه های پژوهش
تفاوت معناداری در جهتگیریهای دینی دانشجویان برحسب پایگاه اقتصادی- اجتماعی آنها وجود دارد.
تفاوت معناداری در جهتگیریهای دینی دانشجویان برحسب نوع رسانه ها وجود دارد.
تفاوت معناداری در جهتگیریهای دینی دانشجویان برحسب میزان سرمایه اجتماعی وجود دارد.
تفاوت معناداری در جهت گیریهای دینی دانشجویان برحسب نوع گروه های مرجع وجود دارد.
استفاده از رسانه از طریق تأثیر بر انتخاب گروه مرجع بر جهتگیریهای دینی دانشجویان تأثیر میگذارد.
پایگاه اقتصادی- اجتماعی از طریق تأثیر بر شبکه ارتباطی افراد بر جهتگیریهای دینی دانشجویان تأثیر میگذارد.
پایگاه اقتصادی- اجتماعی از طریق تأثیر بر انتخاب گروه مرجع بر جهتگیریهای دینی دانشجویان تأثیر میگذارد.
پایگاه اقتصادی- اجتماعی از طریق تأثیر بر سرمایه اجتماعی بر جهتگیریهای دینی دانشجویان تأثیر میگذارد.
پایگاه اقتصادی- اجتماعی از طریق تأثیر بر استفاده از رسانه بر جهتگیریهای دینی دانشجویان تأثیر میگذارد.
فصل سوم: روش شناسی پژوهش
مقدمه:
فصل حاضر، به مبانی روششناختی پژوهش اختصاص یافته است. در این فصل، روش تحقیق و ابزار گردآوری و تحلیل داده ها، تعریف عملیاتی متغیرها شامل متغیر وابسته و متغیرهای مستقل، جامعه آماری، روش نمونهگیری و تعیین حجم نمونه و سنجش اعتبار و پایایی، مورد توجه واقع میشود.
روش پژوهش
از آنجا که روش پژوهش ارتباط نزدیک و مستقیم با موضوع پژوهش دارد و باید براساس نیاز پژوهش یکی از روش های پژوهشی را انتخاب کنیم، لذا در این تحقیق از روش پیمایش استفاده شده است. محدودیتهای روش های دیگر در رابطه با نگرشسنجی و از طرف دیگر سنجش نگرشها در سطح نسبتاً وسیع با تعداد نمونه های بالا استفاده از روش پیمایش را در این پژوهش ایجاب کرده است.
همچنین علت این انتخاب، کارآمدی این شیوه در گردآوری داده ها، منظم ساختن آنها و امکان عملیات آماری بر روی آن اطلاعات و همچنین مساعد بودن این روش نسبت به تحلیل دقیق بوده است.