روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت یکی از چهار رویکرد اصلی مکتب روان تحلیلی است که معتقد است شخصیت حاصل تجارب اولیه‌ای است که شخص در طول رشد داشته است (استادتر[۱۲۸]، ۲۰۰۹). روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت بر پایه‌های ارزیابی دقیق علائمی که بیمار از آن ها شکایت دارد و انتقال به عنوان راهنمایی برای یافتن ریشه‌های ناخودآگاه آن علائم بنا نهاده شده است. این روان‌درمانی بر استفاده درمانگر از چارچوب درمان برای شکل دادن فضای انتقالی اشاره دارد که در آن به سرعت مسائل ناخودآگاه ارتباطی بیمار در ارتباط با درمانگر ظاهر و تکرار شده و درمانگر آن ها را در ارتباط با نشانه‌هایی که بیمار از آن ها شکایت دارد، در چارچوب انتقال و با بهره گرفتن از انقال متقابل و سایر تکنیک‌های درمان رابطه با ابژه تعبیر می‌کند (عباس، ۲۰۰۴). این تجربه مشترک بین بیمار و درمانگر، مجموعه‌ای از آگاهی‌هابرای بیمار فراهم می‌آورد که سابقا برای بیمار در دسترس نبوده و منجر به کاهش نشانگان اختلال، کاهش کلی علائم روانپزشکی و افزایش کارکرد اجتماعی می‌شود (عباس و همکاران، ۲۰۰۶). روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت با به کارگیری اصول اساسی روان‌درمانی‌های تحلیلی در مداخلات کوتاه‌مدت، ورای تغییر در نشانگان روانپزشکی، باعث تغییرات پایداری در ساختار شخصیت می‌شود که در مدت زمان کوتاه‌تری از آن‌چه قبلاً تصور می‌شد، حاصل می‌شود (بوش، رادن و شاپیرو، ۲۰۰۴). دی‌جونگ و همکاران (۲۰۰۱) در پژوهشی به منظور بررسی اثربخشی درمان ترکیبی دارودرمانی و روان‌درمانی تحلیلی، و دارودرمانی به تنهایی در درمان افسردگی، در یک پژوهش تصادفی ۶ ماهه ، ۸۴ بیمار را در درمان دارویی ضد افسردگی و ۸۳ بیمار را در درمان ترکیبی قرار دادند. تمام بیماران تشخیص اختلال افسردگی سر پایی داشتند و حداقل ۱۴ بار اندازه گیری را سپری کردند. پروتکل دارویی ضدافسردگی شامل سه مرحله مداخله دارویی بر اساس میزان تحمل و اثرمندی شامل فلوکستین، آمی‌تریپ‌تلین و ماکلوبماید بود. پروتکل درمانی ترکیبی علاوه بر دارو درمانی شامل ۱۶ جلسه روان‌درمانی کوتاه مدت تحلیلی – حمایتی مبتنی بر روابط ابژه بود. پس از گمارش تصادفی بیماران به گروه‌های آزمایشی، ۳۲ درصد بیماران گروه دارو درمانی و ۱۳ درصد بیماران گروه درمان ترکیبی، درمان را قبول نکردند. در ۲۴ هفته، ۴۰ درصد بیمارانی که دارودرمانی را شروع کرده بودند و ۲۲ درصد بیمارانی که درمان ترکیبی را شروع کرده بودند، درمان را متوقف کردند. نرخ موفقیت درمان دو گروه از لحاظ آماری معنادار و در ۲۳ ، ۳۱ و ۶۲ درصد بیماران پس از ۸ ، ۱۶ و ۲۴ هفته از درمان به ترتیب، به نفع درمان ترکیبی بود. در هفته ۲۴ ، درصد بهبود در گروه دارو درمانی ۴۰ درصد و در گروه درمان ترکیبی، ۲/۵۹ درصد بود. به بیان دیگر، از نظر بیماران، درمان ترکیبی پذیرفته تر بوده، احتمال ریزش کمتر و درصد بهبودی بالاتر بوده است. به این ترتیب درمان ترکیبی در درمان بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی سرپایی، مطلوب تر از دارو درمانی به تنهایی است.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))
ماینا، فورنر و بوکتو (۲۰۰۵) در پژوهشی به برررسی این مسئله پرداختند که آیا درمان کوتاه‌مدت روان‌تحلیلی اثربخش‌تر از روان‌درمانی مختصر حمایتی و گروه کنترل لیست انتظار در درمان اختلالات افسردگی جزیی است یا نه؟ به این منظور ۳۰ بیماری که بر اساس DSM-IV مبتلا به اختلالات افسرده خویی ، اختلال افسردگی مشخص نشده یا اختلالات انطباقی با خلق افسرده بودند، در یک آزمایش کنترل شده تصادفی در سه گروه درمان کوتاه‌مدت روان‌تحلیلی، روان‌درمانی مختصر حمایتی و گروه کنترل لیست انتظار قرار گرفتند. برای بیماران دو گروه درمانی پیگیری ۶ ماهه انجام شد. سایر درمان‌های روانپزشکی در طول دوره درمان و پیگیری مجاز نبود. نشانگان در سه مقطع خط پایه، انتهای درمان و پس از ۶ ماه پیگیری اندازه گیری شدند. نتایج این پژوهش حاکی از این بود که اگرچه بیمارانی که با هر دو رویکرد درمانی مورد درمان قرار گرفته بودند، نسبت به گروه کنترل پیشرفت معناداری نشان می‌دادند، اما درمان کوتاه‌مدت روان‌تحلیلی در دوره پیگیری اثربخش‌تر بود. به بیان دیگر ، درمان مختصر روان‌تحلیلی نسبت به درمان مختصر حمایتی باعث پیامدهای بلند مدت تری در درمان اختلالات افسردگی می‌شود.
در پژوهش دیگری، گالاگر- تامپسون و استفان (۱۹۹۴) به منظور مقایسه اثربخشی درمان شناختی- رفتاری و روان درمانی کوتاه‌مدت تحلیلی، ۶۶ زن خانه دار مبتلا به اختلال افسردگی اساسی را به طور تصادفی در دو گروه درمانی روان‌درمانی مختصر تحلیلی و درمان شناختی- رفتاری ۲۰ جلسه‌ای انفرادی قرار دادند. در مرحله پس از درمان، ۷۱ درصد شرکت کنندگان هنوز بر اساس ملاک‌های پژوهش، واجد ملاک‌های اختلالات افسردگی اساسی بوده و تفاوتی میان دو گروه شرکت‌کنندگان دیده نشد. با این وجود در بررسی عوامل اثرگذاری اختصاصی روان‌درمانی‌ها، الگوی تعاملی میان مدل روان‌درمانی و طول مدت خانه‌داری در نشانگان هدف پژوهش دیده شد. به این ترتیب که هرچه شرکت کنندگان مدت کمتری را به خانه‌داری پرداخته بودند ، در روان‌درمانی کوتاه‌مدت تحلیلی پیشرفت بیشتری داشتند و آن ها که بیش از ۴۴ ماه از خانه‌داری آن ها می‌گذشت، در درمان شناختی- رفتاری پیشرفت بیشتری نشان می‌دادند.
شخصیت از دیدگاه نظریه روان‌پویشی کوتاه مدت
از یک دیدگاه روان‌پویشی، شخصیت بازنمودی از یکپارچگی پویای الگوهای رفتاری مشتق از خلق و خو، ظرفیت‌های شناختی که به صورت سرشتی تعیین شده‌اند، کاراکتر (و معادل ذهنی آن، هویت)، و سیستم‌های ارزشی درونی شده است. از هر دو دیدگاه تحولی و کارکردی، این چهار بعد شخصیت به ظرافت درهم تنیده‌اند (کرنبرگ، ۲۰۰۴).
خلق و خو[۱۲۹] به استعداد و آمادگی نوزاد برای واکنش‌های خاص به محرکات محیطی بویژه شدت، ریتم و آستانه پاسخ‌های عاطفی اشاره دارد که به طور سرشتی و عمدتا ژنتیکی تعیین شده اند. در مدل روان‌پویشی، پاسخ‌های عاطفی، بویژه تحت شرایط اوج برانگیختگی عاطفی، تعیین کننده‌های اساسی سازمان شخصیت هستند. بنابراین آستانه نوزاد برای فعال سازی عواطف پاداش دهنده، لذت بخش و مثبت و نیز عواطف منفی، دردناک و پرخاشگرانه، بازنمود مهم‌ترین پل ارتباطی بین تعیین‌کننده‌های زیستی و روانشناختی شخصیت هستند (کلونینجر[۱۳۰]،۲۰۰۰). علاوه بر آمادگی عاطفی، خلق و خو همچنین آمادگی‌های نوزاد برای سازماندهی مفهومی، یا واکنش حرکتی و کنترل روی واکنش حرکتی را شامل می‌شود (کرنبرگ، ۲۰۰۴).
جنبه‌هایی از شناخت نیز که بطور سرشتی تعیین شده، بویژه در تعامل با آمادگی‌های عاطفی، نقش مهمی در شخصیت ایفا می‌کنند. در بنیادی‌ترین سطح، فرایندهای شناختی از طریق فراهم ساختن ابعاد بازنمایی فعال سازی عاطفه، در رشد و تعدیل پاسخ‌های عاطفی نقش اساسی بازی می‌کنند. این فرایندهای شناختی از طریق بازنمایی حالات عاطفی اولیه به تجارب هیجانی پیچیده‌تر تبدیل می‌شوند. در سطح بالاتر یکپارچگی، ظرفیت “کنترل پرتلاش[۱۳۱]” با جنبه‌های سرشتی شناخت ارتباط نزدیکی دارد. اینجا ما به ظرفیت فرد برای تمرکز روی محرکات مرتبط با شناخت در مواجهه با محرک عاطفی مزاحم و همچنین ظرفیت اولویت بندی بین محرک‌های عاطفی مختلف اشاره می‌کنیم. کنترل پرتلاش به نظر می‌رسد در اختلالات شدید شخصیت نقش اساسی ایفا می‌کند (گابارد[۱۳۲]، ۲۰۰۸).
کاراکتر به سازمان پویای الگوهای رفتاری پایدار اشاره دارد، شامل روش‌های ادراک در ارتباط با دنیای بیرون، که ویژگی‌های یک فرد هستند. یکی از توصیف‌های کاراکتر شامل سطح سازمان یافتگی این الگوهای رفتاری، درجه انعطاف پذیری یا جزمیت که با رفتارهای مشاهده شده در موقعیت‌ها فعال می‌شوند، و میزان انطباق یا تداخل رفتارهای مشاهده شده با کاربردهای روانی- اجتماعی است (کلونینجر،۲۰۰۰). از دیدگاه روان‌پویشی، رفتارهای ساختار یافته که ویژگی‌های کاراکتر را مشخص می‌کنند، و سازمان دهی کلی شان را به عنوان ” کاراکتر” می‌شناسیم، در واقع سازمان یافتگی ساختارهای روانشناختی زیر بنایی را منعکس می‌سازند. بویژه، “کاراکتر” به تظاهرات رفتاری هویت اشاره دارد. برعکس، جنبه‌های ذهنی هویت، بویژه خودپنداره یکپارچه و تثبیت شده و مفهوم دیگران مهم (یا فقدان آن)، ساختارهای روانشناختی ای هستند که سازمان دهی پویای کاراکتر را تعیین می‌کنند. تعیین‌کننده سوم شخصیت در چارچوب روان تحلیل گری، سیستم ارزش‌های درونی شده است. درجه یکپارچگی سیستم‌های ارزشی، اساساً بعد اخلاقی یا وجدانی شخصیت، یکی از مولفه‌های مهم شخصیت است (فوناگی و تارگت، ۲۰۰۸).
شخصیت بهنجار: ویژگی‌های توصیفی
از دیدگاه نظریه روان پویشی، شخصیت بهنجار، قبل از همه، با مفهوم یکپارچه خود و مفهوم یکپارچه از دیگرانِ مهم مشخص می‌گردد. این ویژگی‌های ساختاری که کنار همدیگر، هویت یا “هویت ایگو” را تشکیل می‌دهند، در حس درونی و تظاهر بیرونی یکپارچگیِ خود[۱۳۳] انعکاس می‌یابند و پیش شرط بنیادین برای عزت نفس بهنجار، رضایت از خود، ظرفیت لذت بردن از کار و ارزش‌ها و اشتیاق به زندگی هستند. دیدگاه یکپارچه از خود فرد، ظرفیت تشخیص تمایلات، ظرفیت‌ها و تعهدات دراز مدت فرد را تعیین می‌کند. دیدگاه یکپارچه از دیگرانِ مهم، ظرفیت ارزیابی مناسب دیگران، همدلی و ادراک ظرافت‌های اجتماعی را تضمین می‌کند. دیدگاه یکپارچه از خود و دیگران به طور ضمنی به ظرفیت وابستگی پخته و بالغانه اشاره دارد، یعنی ظرفیت سرمایه گذاری هیجانی روی دیگران همزمان با حفظ احساس پایدار استقلال و همچنین ظرفیت تجربه علاقه به دیگران.
دومین ویژگی ساختاری شخصیت بهنجار، که عمدتا از هویت یکپارچه ناشی شده و تظاهر می‌یابد، وجود ظرفیت برای طیف وسیعی از آمادگی‌های عاطفی است. در شخصیت بهنجار، عواطف پیچیده و تعدیل شده هستند و حتی تجارب عاطفی نسبتاً شدید به عدم کنترل تکانه منجر نمی‌شوند. اثبات، پشتکار، و خلاقیت در کار و روابط بین فردی، و به همین ترتیب ظرفیت اعتماد، رابطه متقابل و تعهد نسبت به دیگران که توسط سیستم‌های ارزشی درونی شده تعیین می‌شوند، عمدتا از هویت الگویی بهنجار مشتق می‌شوند.
جنبه سوم شخصیت بهنجار، سیستم پخته و یکپارچه ای از ارزش‌های درونی شده است. گرچه سیستم ارزش‌های درونی شده به لحاظ تحولی از ممنوعیت‌ها و ارزش‌های والدین مشتق می‌گردد، در شخصیت بهنجار، ارزش‌ها و رفتارهای اخلاقی با ممنوعیت‌های والدین ارتباط نزدیکی ندارند. بلکه، سیستم بالغانه ارزش‌های درونی شده باثبات، بدون نفوذ شخص خاص[۱۳۴]، نسبتا مستقل از روابط خارجی با دیگران و شخصی و اختصاصی است. یک چنین سیستم پخته ارزش‌های درونی شده بازتاب حس مسئولیت پذیری شخصی، ظرفیت خودانتقادگری واقع بینانه، یکپارچگی و انعطاف پذیری در مواجهه با جوانب اخلاقی تصمیم گیری، و تعهد به معیارها، ارزش‌ها و آرمان‌هاست.
چهارمین بعد شخصیت بهنجار، مدیریت مناسب و رضایت بخش انگیزش‌های جنسی، وابستگی و پرخاشگرانه است، که ممکن است به طور ذهنی به صورت نیازها، ترس‌ها، آرزوها یا تکانه‌ها تجربه شوند. در حوزه جنسی، شاهد ظرفیتی هستیم برای تظاهر کامل نیازهای حسی و جنسی که با مهربانی و تعهد هیجانی به فرد مورد علاقه آمیخته شده است. با توجه به نیازهای وابستگی، یکپارچگی بهنجار انگیزه‌های وابستگی در ظرفیت وابستگی متقابل و رضایت از هر دو نقش مراقبت کننده و وابستگی تظاهر می‌یابد. نهایتا، ساختار شخصیت بهنجار شامل ظرفیت کانالیزه کردن موفقیت آمیز تکانه‌های پرخاشگرانه بصورت تظاهرات ابراز وجود سالم است، که بدون واکنش افراطی، مقابل حمله‌ها بایستیم، واکنش حفاظتی نشان دهیم، و از معطوف شدن بر علیه خود اجتناب کنیم. سیستم‌های ارزشی درونی شده، در یکپارچگی بهنجار و مدیریت موفقیت آمیز ساختارهای انگیزشی سهیم اند(کرنبرگ،۲۰۰۴).
شخصیت بهنجار: عوامل ساختاری و تحولی
وضعیت‌های ساختاری که هویت بهنجار را مشخص می‌سازند، بازتابی از اتمام مجموعه گام‌های موفقیت‌آمیزی هستند که به یکپارچگی و سازمان یافتگی روابط موضوعی درونی شده منجر می‌شوند. گام‌هایی که در نظریه روان‌پویشی توصیف می‌شوند، بازنمودی از مدل تحولی فرضیه‌ای (اما معتبر) هستند. همزمان، این مدل با مشاهدات بالینی به دست آمده از درمان‌های روان‌پویشی بیماران با اختلالات شدید شخصیت و سایکوزهای آتیپیک همبستگی نزدیکی دارد (هربرت، مک‌کورماک و کالاهان[۱۳۵]،۲۰۱۰) .
فرض اساسی مدل تحولی این است که ساختارهای روانشناختی مشتق از تعاملات همراه با فعال سازی عاطفی بالا، ویژگی‌هایی متفاوت از تعاملات تحت شرایط فعال سازی عاطفی پایین خواهند داشت. فعال سازی عاطفی پایین، با یادگیری شناختی واقعیت مدار و ادراک کنترل شده اتفاق می‌افتد که به شکل گیری تعاریف متمایز و تدریجا تکامل یافته از خود و دیگران منجر می‌شود. این تعاریف از ادراک کارکردهای جسمانی، وضعیت خود در مکان و زمان، و ویژگی‌های پایدار دیگران آغاز می‌شوند. همچنان که این ادراکات یکپارچه و پیچیده تر می‌شوند، و تعامل با دیگران به صورت شناختی ثبت و ارزیابی می‌شود، مدل‌های کاری[۱۳۶] خود در رابطه با دیگران شکل می‌گیرند. ظرفیت‌های مادرزادی برای تمایز خود از غیرِخود و ظرفیت انتقال تجربه حسی، در ساخت مدل خود و دنیای پیرامون نقش مهمی ایفا می‌کند.
در مقابل، تعاملات همراه با برانگیختگی عاطفی بالا، به ایجاد ساختارهای اختصاصی حافظه عاطفی منجر می‌شوند که با ماهیت تعامل کودک و مراقب شکل می‌گیرند. این ساختارها، که به عنوان روابط موضوعی درونی به آن ها اشاره می‌شود، اساساً از طریق بازنمایی خود در تعامل با بازنمایی دیگریِ مهم در شرایط اوج حالت عاطفی شکل می‌گیرند. اهمیت این ساختارهای عاطفی حافظه، به لحاظ سهم آن ها در اساس و پایه سیستم انگیزشی ابتدایی روانشناختی است، که هدایتگر تلاش‌هایی در جهت نزدیک شدن، حفظ کردن، یا افزایش فرصت‌هایی برای ایجاد اوج حالات عاطفی مثبت و کاهش، اجتناب یا فرار از شرایط اوج حالات عاطفی منفی است. در سازماندهی اولیه این ساختارهای عاطفی حافظه، ساختارهایی که با عواطف مثبت و رفتارهای پذیرنده[۱۳۷] همراهند، جدا از ساختارهای همراه با عواطف منفی و رفتارهای مخالف[۱۳۸]، ساخته می‌شوند. با گذشت زمان، تجارب عاطفی که به طور مثبت یا منفی ایجاد شده اند، فعالانه جدا شدن از همدیگر را آغاز می‌کنند. نتیجه آن، شکل گیری دو بعد اساسی تجربه روانشناختی اولیه است. یک بخش ایده آل یا “کاملاً خوب[۱۳۹]” که با بازنمودهای خالص مثبت از خود و دیگری، مشخص می‌شود و با حالات عاطفی مثبت همراه است. بخش آزارنده[۱۴۰] یا “کاملاً بد[۱۴۱]” که با بازنمودهای خالص منفی از دیگری و بازنمودهای تهدیدشونده از خود مشخص می‌گردد و با حالات عاطفی منفی همراه است. این بازنمودهای روابط منفی، دردناک و خطرناک، تمایل به فرافکنی دارند، که به ترس از روابط دردناک و خطرناک با دیگران در محیط می‌انجامند (کرنبرگ، ۲۰۰۴).
به گسستگی فعال تجارب مثبت و منفی مذکور، دونیمه سازی گفته می‌شود. دو نیمه سازی بخشهای مثبت و منفی تجربه، یک عمل ذهنی برانگیخته شده است که اغلب به عنوان “عمل دفاعی[۱۴۲]” توصیف می‌شود، بازنمود تلاشی است برای حفظ بعد ایده آل تجربه (رابطه رضایت بخش و لذت بخش خود و دیگران) و در عین حال فرار از تجارب تهدیدکننده (حالات عاطفی منفی) (گابارد، ۲۰۰۸).
تا زمانی که ظرفیت تحمل درد و ارزیابی واقع بینانه تر از واقعیت بیرونی تحت شرایط دردناک رشد یابد، دونیمه سازی تجربه به بخشهای “کاملاً خوب” و “کاملاً بد"، تجارب ایده آل شده را از “آلودگی[۱۴۳]” با بخشهای بد حفظ می‌کند. از عملیات دفاعی دونیمه سازی، گاهی به عنوان دفاع‌های ابتدایی[۱۴۴] نیز یاد می‌شود.
این مرحله ابتدایی شکل گیری بازنمودهای ذهنی خود و دیگری، با کاربردهای انگیزشی اولیه از “کسب لذت و اجتناب از درد"، نهایتاً به یکپارچه شدن بخشهای مثبت و منفی تجربه می انجامد. پیامد مهم این فرایند، کاهش شدت عواطف منفی و تجارب آزارنده و در نتیجه یکپارچگی با تجربه عاطفی مثبت است (عباس و همکاران،۲۰۰۶). یکپارچگی با تحول ظرفیت‌های شناختی و یادگیری در حال پیشرفت با توجه به جوانب واقع بینانه تعاملات بین خود و دیگران تحت شرایط فعال سازی عاطفی پایین تسهیل می‌شود. به طور ساده، در طی این مرحله از رشد روانشناختی، کودک تشخیص می‌دهد که او هم جنبه “خوب” و هم جنبه “بد” دارد و همچنین متوجه می‌شود که مادر هم اینگونه است و دیگرانِ مهم در چرخه خانوادگی اولیه نیز همین‌طورند. غلبه تجارب عاطفی “خوب” لذت بخش، با تعاملات مثبت با مادر و سایر مراقبین ارتباط نزدیکی دارد، که این امر را برای کودک امکان پذیر می‌سازد که دیدگاه یکپارچه از خود و دیگران را تحمل کند و سازمان دهد. یعنی، غلبه و تسلط بهنجار تجارب “ایده آل” یا دارای بار مثبت با مراقبین، پیش نیاز یکپارچگی بهنجار بخشهای مثبت و منفی تجارب ذهنی است (کرنبرگ،۲۰۰۴).
مرحله تثبیت هویت، همراه با یکپارچگی و تحکیم تجربه خود و دیگران، با مرحله پایداری” ابژه “که توسط ماهلر توصیف شده معادل است. این مرحله با ظرفیت در حال رشد کودک برای حفظ بازنمود ذهنی مادر (در قالب این که جنبه‌های بد، بخشی از مادر کلی، یکپارچه و غالبا مثبت باشد) حتی در مواجهه با ناکامی و یا جدایی فیزیکی مشخص می‌گردد. در چارچوب تحولی ماهلر، فرض بر آن است که دست یابی به پایداری شیء بین اواخر نخستین سال زندگی و اواخر سال سوم زندگی اتفاق می‌افتد (هربرت، مک‌کورماک و کالاهان،۲۰۱۰).
پژوهش ماهلر به ماهیت تدریجا یکپارچه شده تجربه خود در رابطه با دیگران در طی سه سال نخست زندگی اشاره می‌کند؛ فرایندی که وی با عنوان “جدایی- تفرد[۱۴۵]” از آن یاد می‌کند. در این دیدگاه، چارچوب کار ماهلر با پژوهش‌های تحولی کنونی هماهنگ است. با این وجود ماهلر همچنین وجود مراحل اولیه‌تر تحولی را مطرح ساخت که با سازمان ذهنی مرتبط با حالت “همزیستی[۱۴۶]” مشخص می‌گردد، که در این حالت مرزهای بین خود و دیگری به وضوح شکل نگرفته اند (فیست و فیست،۲۰۰۷). این فرض با پژوهش اخیر در مورد نوزادان هماهنگ نیست؛ پژوهشی که مطرح می‌سازد نوزادان از روزهای نخست زندگی ظرفیت تمایز خود از دیگری را دارند. در نتیجه، بجای مرحله همزیستی، این فرضیه مطرح می‌شود که در اوایل زندگی گرایشی وجود دارد برای تجربه لحظات همزیستی که از آمیختگی تخیلی بین بازنمایی‌های خود و بازنمایی‌های ابژه تحت شرایط اوج عاطفی ناشی می‌شود. این آمیختگی‌های لحظه‌ای با ظرفیت نوزاد تازه متولد شده برای تمایز خود از غیرخود، و تمایز تجربه واقعی و تخیلی از بخشهای سوم، وحدت همزیستی لحظه‌ای بین مادر و نوزاد را به هم می‌زند. دستیابی به پایداری ابژه، با دو تغییر دیگر در سازمان دهی ذهنی همزمان است: شکل گیری سیستم یکپارچه ارزش‌های درونی و شکل‌گیری سیستم ناخودآگاه ساختارهای انگیزشی پرعاطفه (هربرت، مک‌کورماک و کالاهان، ۲۰۱۰).
همزمان با شکل گیری هویت، ساختارهای ذهنی مشتق از ممنوعیت‌های اولیه و سیستم‌های ارزشی درونی شده بعدی، به صورت سیستم یکپارچه اخلاقیات و ارزش‌های درونی شده سازمان می‌یابند که اغلب به عنوان “سوپرایگو” معروف است (کرنبرگ، ۲۰۰۴). سوپرایگو بصورت لایه‌هایی دیده می‌شود که به طور موفقیت آمیز بازنمایی‌های خود و ابژه را درونی کرده اند. لایه نخست عاطفه منفی، بازنمایی‌های آزارنده دو نیمه شده اخلاقیات الزامی، بازدارنده و ابتدایی است که زمانی توسط کودک تجربه می‌شود که خواسته‌ها و ممنوعیت‌های محیطی برخلاف تظاهر تکانه‌های پرخاشگرانه، وابستگی و جنسی در جریانند. دومین لایه سازماندهی از طریق بازنمایی‌های ایده آل خود و دیگران شکل می‌گیرد که بازتاب آرمان‌های دوران کودکی است که دستیابی به آن ها تضمینی برای عشق و وابستگی کودک است. در این فرایند یکپارچگی، سطح جدید سازمان یافتگی، به سیستم ارزش‌های درونی شده معرفی می‌شود که با کاهش گرایش به بازفرافکنی[۱۴۷] این بازنمایی‌ها همبستگی دارد. این سطح سازماندهی همچنین باعث شکل‌گیری ظرفیت درونی سازی الزامات و ممنوعیت‌های واقع بینانه‌تر و ملایم‌تر از چهره‌های والدینی می‌شود که به لایه سوم یکپارچگی سیستم‌های ارزشی درونی شده منجر می‌شود. این مرحله نهایی با شکل گیری هویت بهنجار همبسته است، یعنی یکپارچگی و تثبیت ساختارهایی که شامل هویت هستند (فوناگی و تارگت، ۲۰۰۸).
نهایتاً، بعنوان بخشی از فرایند شکل گیری هویت و شکل گیری سیستم ارزشی درونی شده، آن بازنمودهایی که حداقلِ یکپارچگی و حداکثرِ برانگیختگی عاطفی را دارند، از بازنمودهایی که شامل حس خودآگاه و یکپارچه از خود هستند، گسسته می‌شوند و از خودآگاه حذف می‌گردند. این ساختارهای ذهنی با “بار عاطفی زیاد” اغلب بعنوان گروهی از ناخودآگاه پویا یا اید، اشاره می‌شوند.
ساختارهای ذهنی ناخودآگاه پویا، بعنوان سیستم انگیزشی ناخودآگاه، در ارتباط با تظاهرات شدید آرزوها، نیازها و تکانه‌های جنسی، پرخاشگرانه و وابستگی عمل می‌کنند. سیستم ارزش‌های درونی شده، در ارتباط با حس غالب خود که با شکل گیری هویت تثبیت می‌شود، مسئول رد این ساختارهای ذهنی با یکپارچگی ضعیف و بار عاطفی زیاد، از حس خودآگاه خود است.
ظرفیت کنار گذاشتن جنبه‌های تهدید کننده، دردناک یا اضطراب برانگیز تجربه ذهنی و حذف آن ها از خوداگاه، سرکوبی نامیده می‌شود. ظرفیت سرکوبی منعکس کننده و تسهیل کننده یکپارچگی پیشرونده و سازماندهی ساختارهای روانشناختی است. همانطور که در قبل ذکر شد، عملیات دفاعی براساس دونیمه‌سازی، مستلزم گسستگی دوسویه بخشهای مثبت و منفی تجربه است تا از اضطراب اجتناب شود، و در نتیجه، دفاع‌های مبتنی بر دونیمه سازی، با یکپارچگی بهنجار این بخش‌ها تداخل می‌کند. در مقابل، دفاع‌های مبتنی بر سرکوبی (دفاع‌های نوروتیک) با یکپارچگی ساختارهای ایده آل و آزارنده تداخل نمی‌کند. در نتیجه پیدایش عملیات دفاعی مبتنی بر سرکوبی، تا حدی بازتاب میزان یکپارچگی بخشهای ایده آل و آزارنده است، و همزمان یکپارچگی بیشتر بخشهای ایده آل و آزارنده را تسهیل می‌کند. بنابراین دفاع‌های سرکوب کننده، میزان انعطاف ناپذیری را در سازمان شخصیت کاهش می‌دهند که در شخصیت بهنجار دیده نمی‌شود (کرنبرگ، ۲۰۰۴).
دونیمه سازی با نیاز به حفاظت بخش ایده آل تجربه از آلودگی یا تخریب توسط بخش آزارنده، فعال می‌شود. بعلاوه زمانی‌که دونیمه سازی غلبه می‌یابد، جنبه‌های آزارنده تجربه تمایل به فرافکنی دارند، که به ترس‌های پارانوئید منجر می‌شود. در مقابل با سرکوبی، جنبه‌های تهدید کننده دنیای درونی به احتمال کمتری فرافکنی می‌شوند و با احتمال بیشتر به صورت جنبه‌های مخرب یا خطرناکِ خود تجربه می‌شوند، نه خطرهایی که از بیرون به سمت خود باشد. در این موقعیت، منابع غالب اضطراب، آسیب محتمل و ناتوانی برای حفاظت از بخشهای مورد علاقه و آسیب پذیر خود و دیگران در معرض خطر قرار دارند (کوهات[۱۴۸]، ۱۹۷۱). روان تحلیل‌گران کلاینی به این موقعیت پویا بعنوان اضطراب افسرده وار[۱۴۹] اشاره می‌کنند. این اضطراب افسرده‌وار است که سرکوبی روابط موضوعی درونی تهدید کننده را برانگیخته می‌سازد و آن ها را به ناخودآگاه پویا محول می‌کند (فیست و فیست،۱۳۸۶). اضطراب‌های افسردگی وار به طور تیپیک پیرامون روابط موضوعی درونی سازماندهی می‌شوند که مشتقات نیازها و آرزوهای جنسی، وابستگی یا پرخاشگری هستند (گابارد، ۲۰۰۸).
مدل روان‌پویشی طبقه‌بندی اختلالات
طبقه بندی اختلالات روانی شخصیت که در این بخش توصیف می‌شود، نخست توسط کرنبرگ (۱۹۷۶) ارائه شد. این سیستم طبقه بندی براساس شدت، تثبیت و تحکیم هویت، عملیات دفاعی و واقعیت سنجی، شکل گرفته است. شدت از ۱ تا ۳ متغیر است: ۱) سازمان شخصیت سایکوتیک، ۲) سازمان شخصیت مرزی، ۳) سازمان شخصیت نوروتیک. در تجربه بالینی رویکرد روان‌پویشی، افرادی که به عنوان بیماران مبتلا به اختلال روانی طبقه بندی می‌شوند معمولاً اختلال عمیق شخصیتی در لایه‌های زیربنایی نیز دارند که پاتولوژی را توضیح می‌دهد و علت آن است (پرسون، کوپر و گابارد[۱۵۰]، ۲۰۰۵).
سازمان شخصیت سایکوتیک
“سازمان شخصیت سایکوتیک” به واسطه کمبود مفهوم یکپارچه از خود و دیگران مشخص می‌گردد؛ یعنی شکست در دستیابی به شکل‌گیری هویت بهنجار ("آشفتگی هویت")، تسلط دفاع دونیمه‌سازی (دفاع‌های ابتدایی)، و فقدان واقعیت سنجی. بر مبنای چارچوب روان تحلیل‌گری، واقعیت سنجی به ظرفیت تمایز خود از غیرخود، تمایز درون روانی از منابع خارجی محرکات، و درک ملاک‌های اجتماعی معمول از واقعیت اشاره دارد (فوناگی و تارگت،۲۰۰۸). همه این کارکردها به طور تیپیک در سایکوزها از بین می‌رود و به ویژه در قالب توهمات و هذیان‌ها تظاهر می‌یابند. فقدان واقعیت سنجی بازتاب فقدان تمایز بین بازنمودهای خود و دیگری به ویژه تحت شرایط اوج فعال سازی عاطفی است. همه بیمارانی که سازمان شخصیتی سایکوتیک دارند، عملا شکل‌های مختلف سایکوز را نشان می‌دهند. بنابراین اگر بخواهیم دقیقتر بگوییم، سازمان شخصیتی سایکوتیک، ملاک خروجی برای دیگر اختلالات ساختار شخصیت در موقعیت بالینی فراهم می‌کند (شدلر و وسترن[۱۵۱]، ۲۰۰۴).
سازمان شخصیت مرزی
سازمان شخصیت مرزی با این موارد مشخص می‌گردد: شکل گیری هویت پاتولوژیک (آشفتگی هویت)، عملیات دفاعی ابتدایی، و درجات متفاوت پاتولوژی سیستم‌های ارزشی درونی شده در موقعیت واقعیت سنجی کاهش یافته اما هنوز تا حدی حفظ شده، کاهش ظرفیت ارزیابی ظریف و اجتماعی فرایندهای بین فردی به ویژه در موقعیت روابط صمیمانه تر. این سطح سازماندهی شخصیت که شامل همه اختلالات شدید شخصیت است، در کار بالینی دائما با آن ها مواجهیم. اختلالات تیپیک شخصیت که اینجا مدنظر هستند، اختلال شخصیت مرزی، اسکیزویید و اسکیزوتایپال، اختلال شخصیت پارانویید، اختلال شخصیت هیپومانیک، هیپوکندریازیس (سندرمی که بسیاری از ویژگی‌های مجموعه اختلال شخصیت را داراست)، اختلال شخصیت خودشیفته (شامل خودشیفته بدخیم)، و اختلال شخصیت ضداجتماعی هستند. شخصیت ضداجتماعی، سندرم خودشیفته بدخیم، و بسیاری از شخصیت‌های خودشیفته، به واسطه پاتولوژی معنادار سیستم‌های ارزشی درونی شده مشخص می‌گردند (کلونینجر،۲۰۰۰). از دیدگاه بالینی، سندرم آشفتگی هویت، ویژگی‌های غالب سازمان شخصیتی مرزی و بنابراین، اختلالات شدید شخصیت به عنوان یک گروه را نشان می‌دهد. به ویژه، در بافت پرخاشگری پاتولوژیک، شاهد حس یکپارچه ضعیف و بی ثباتی از خود و دیگران و آمادگی‌های عاطفی محدود در شرایط غلبه عواطف منفی مشخص می‌گردد. این ویژگی‌های هسته‌ای اختلالات شدید شخصیت بازتاب دونیمه سازی بخش ایده آل شده تجربه از بخش پارانویید است (کرنبرگ، ۲۰۰۴). مکانیسم‌های دونیمه سازی به طور طبیعی با سایر عملیات دفاعی ابتدایی (همانندسازی فرافکنانه، انکار، ایده‌آل سازی ابتدایی، بی‌ارزش سازی، همه توانی و کنترل همه توان) تقویت می‌شوند. این مجموعه کلی از عملیات دفاعی در خدمت تحریف تعاملات بین فردی عمل می‌کند و به تداخلات مزمن در روابط بین فردی، اختلال در ارزیابی رفتار و انگیزه‌های دیگران، به ویژه در شرایط فعال سازی عاطفی شدید منجر می‌شود. کمبود یکپارچگی مفهوم خود با یکپارچگی جامع حال و گذشته فرد با ظرفیت پیش بینی رفتار آینده فرد تداخل می‌کند و ظرفیت تعهد به اهداف حرفه ای، علایق شخصی، شغل و کارکردهای اجتماعی، و روابط صمیمانه کاهش می‌یابد (بوش، رادن و شاپیرو، ۲۰۰۴).
عدم یکپارچگی مفهوم دیگرانِ مهم با ظرفیت ارزیابی واقع بینانه دیگران برای انتخاب افراد هماهنگ با انتظارات واقعی فرد و سرمایه‌گذاری روی دیگران، تداخل می‌کند. غلبه و تسلط آمادگی‌های عاطفی منفی، به عدم جداسازی و فیلتر کردن صمیمیت جنسی از مؤلفه‌های پرخاشگری شدید، منجر می‌شود. پیامد آن، معمولا علاقه مبالغه آمیز و آشفته به عمل جنسی انحرافی پلی مورفیس به عنوان بخشی از خزانه جنسی فرد است. در موارد شدیدتر، شاهد نوعی بازداری ابتدایی ظرفیت پاسخدهی حسی و لذت شهوانی هستیم. تحت چنین شرایطی، حالات عاطفی منفی فشارزا، ظرفیت پاسخدهی شهوانی را از بین می‌برد و به انواع شدیدتر بازداری جنسی منجر می‌شود که در شدیدترین اختلالات روانی دیده می‌شود.
عدم یکپارچگی مفهوم خود و دیگرانِ مهم، همچنین باعث اختلال در درونی‌سازی لایه‌های اولیه سیستم ارزش‌های درونی شده می‌شود که به تبع آن شاهد کیفیت مبالغه آمیز ایده‌آل سازی ارزش‌ها و آرمان‌های مثبت و کیفیت بی نهایت آزارنده ممنوعیت‌ها هستیم. این موضوع به نوبه خود، به غلبه مکانیسم‌های دونیمه سازی در سطح سیستم‌های ارزشی درونی شده، به همراه فرافکنی افراطی ممنوعیت‌های درونی شده منجر می‌شود. همزمان با آن، توقعات افراطی و ایده آل برای کامل بودن با یکپارچگی سوپرایگوی بهنجار بیشتر تداخل می‌کند. تحت چنین شرایطی، رفتار ضداجتماعی ممکن است به عنوان جنبه مهم اختلالات شدید شخصیت به ویژه در سندرم خودشیفته بدخیم و در شخصیت ضداجتماعی پدیدار شود. نکته مهم این است که شخصیت ضداجتماعی به عنوان شدیدترین اختلال شخصیت، نه تنها با کمبود سیستم درونی شده ارزش‌ها بلکه همچنین با شدیدترین آشفتگی هویت در بین اختلالات شخصیت مشخص است. در مجموع، تثبیت سیستم بهنجار اخلاقیات و ارزش‌های درونی شده، پیامد یکپارچگی هویت است، و به نوبه خود، هویت بهنجار را محافظت می‌کند. برعکس، آشفتگی شدید سیستم ارزش‌های درونی شده، اثرات آشفتگی هویت را تشدید می‌کند (کرنبرگ،۲۰۰۴).
گروه خاصی از اختلالات روانی، ویژگی‌های سازمان شخصیتی مرزی را نشان می‌دهند، اما با این وجود رضایتمندی و تطابق اجتماعی، شامل ظرفیت دستیابی به درجاتی از صمیمیت و رضایت شغلی را حفظ می‌کنند. این بیماران کنترل تکانه نسبتا خوب، رفتار پرخاشگرانه نسبتا تعدیل یافته، تا حدی ظرفیت ملایم برای شکل دهی روابط صمیمانه همراه با ظرفیت ارضای وابستگی و تطابق بهتر برای کار دارند. این ویژگی‌ها به وضوح گروه مذکور را از گروهی که پاتولوژی شدیدتر دارند، متمایز می‌سازد. این گروه، سطحِ “بالاتر مرزی[۱۵۲]” سازمان شخصیت را تشکیل می‌دهند. گروه بالاتر مرزی، شامل مبتلایان به اختلال سیکلوتایمی، سادومازوخیست، شخصیت هیستریونیک یا کودکانه، و شخصیت‌های وابسته و همچنین اختلالات شخصیت خودشیفته که عملکرد بهتری دارند، می‌باشد (شدلر و وسترن، ۲۰۰۴).
سازمان شخصیتی نوروتیک
سطح بعدی اختلال شخصیت، “سازمان شخصیتی نوروتیک” است که با تثبیت هویت بهنجار، تسلط دفاع‌های مبتنی بر سرکوبی، و واقعیت سنجی با ثبات مشخص می‌گردد. این سطح سازماندهی روانشناختی با ظرفیت برقراری روابط عمیق و مراقبت از دیگران و سیستم کاملاً یکپارچه ارزش‌های درونی همراه است. سازمان شخصیتی نوروتیک با تحمل اضطراب، کنترل تکانه، کارآیی و خلاقیت در کار، و ظرفیت علاقه جنسی و صمیمیت هیجانی که تنها با احساس گناه ناخودآگاه مختل می‌شود، مشخص می‌شود و در الگوهای پاتولوژیک خاص تعامل در رابطه با صمیمیت جنسی منعکس می‌گردد (فوناگی و تارگت، ۲۰۰۸). سازمان شخصیتی نوروتیک شامل شخصیت هیستریک، شخصیت افسرده- مازوخیست، شخصیت وسواسی، و بسیاری از اختلالات شخصیتی که اجتنابی نامیده می‌شوند، یا به عبارتی، “کاراکتر فوبیک” ادبیات روان تحلیل گری است، می‌باشد (شدلر و وسترن، ۲۰۰۴).
سازمان شخصیتی نوروتیک براساس انعطاف ناپذیری کاراکتر از شخصیت بهنجار متمایز می‌گردد. عدم انعطاف پذیری کاراکتر می‌تواند به صورت فعال شدگی خودکار مجموعه‌های سازمان یافته صفات شخصیتی تعریف شود که به درجات کمتر و بیشتر غیرانطباقی بوده و تحت کنترل ارادی نیستند. در اختلالات نوروتیک شخصیت، روابط موضوعی درونی تهدیدکننده، از بازنمایی‌های یکپارچه ای که هویت بهنجار را پوشش می‌دهند، جدا می‌شوند. عملیات دفاعی مبتنی بر سرکوبی که به حفظ این روابط موضوعی درونی کمک می‌کند، از حس غالب خود، جدا باقی می‌ماند و سازمان شخصیتی را انعطاف ناپذیر می‌سازد و نهایتا مسئول صفات شخصیت نوروتیک است. همانطور که قبلا توضیح داده شد، روابط موضوعی درونی که از حس غالبِ خود طرد می‌شوند، به طور خاصی تظاهرات نوسان دار و کمتر یکپارچه ای از تکانه‌ها، آرزوها و ترس‌های جنسی، وابستگی و پرخاشگری با تعارضات پیرامون غلبه مسائل جنسی هستند (کلونینجر، ۲۰۰۰).
فرایند روان‌درمانی‌پویشی کوتاه مدت
فرایند روان‌درمانی‌پویشی کوتاه مدت مانند سایر روان‌درمانی‌های تحلیلی، مراحلی را شامل می‌شود که درمان از آن ها می‌گذرد. در این فرایند وظایفی مورد توجه قرار می‌گیرد که در هر مرحله درمان باید به آن پرداخته شود تا مراحل یکی پس از دیگری جلو روند. درمانگر برحسب اهداف و مدت زمان تعیین شده برای مداخله، شدت و عمق هر یک از این مراحل را تعیین می‌کند (عباس، ۲۰۰۲). چهار عنصر اصلی این درمان که کاربرد بیشتر این درمان را برای گروه وسیع‌تری از بیماران مقدور می‌کند عبارتند از:
۱- درک عمیقی از تجربه فرد با کمک مفاهیم رویکرد رابطه با ابژه.
۲- کسب بینش و توجه به ارتباط درمانی همراه با انتقال و انتقال متقابل.
۳- استفاده از تکنیک‌های روان‌درمانی تحلیلی که توسط سایر نظریه‌پردازان برجسته روان‌درمانی تحلیلی کوتاه‌مدت به کار گرفته شده است.
۴- انعطاف پذیری در امکان جذب مداخلات غیر روان‌تحلیلی (سوارتبرگ، استیلس و سلتزر[۱۵۳]،۲۰۰۴).
