در نظام کامن لا، یکی دیگر از دلایل و مبانی فلسفی- اخلاقی رضایت بیمار، مالکیت بر نفس است؛ این مبنا در راستای نظریات جان لاک^[۳۸] در سال ۱۹۹۸ ظهور پیدا کرده است. وی می گوید: “هر انسانی دارای حقّ مالکیت بر نفس خویش است.”^[۳۹]
از این منظر فرض بر این است که انسان حقّ انحصاری مالکیت بر بدن خویش دارد همان گونه که حق مالکیت انحصاری بر اموال خویش دارد.
بر این اساس به محض آنکه مالک، رضایت خود را ابراز می کند، ممنوعیت انحصاری مورد ادعا، برای دسترسی و اقدام پزشک، برداشته می شود.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

به نظر می رسد این مبنا بهتر می تواند توجیه کند که چرا رضایت بیمار لازم است و اینکه چرا به طور طبیعی شخص باید اعطاء اجازه کند و به بیان دیگر مجوّز اقدام صادر کند؛ حتی برای مداخلات پزشکی ای که ایمن، بی خطر و کاملاً به نفع بیمار می باشد.
به نظر برخی از نویسندگان، تصرف بر جسم شخص، تجاوز به حریم خصوصی تلقی می شود و ممنوع است؛ حتّی اگر مالک بدن، خودخواهانه و احمقانه، آن اقدام را رد کند.^[۴۰]
در انتقاد از این مبنا گفته شده است که مالکیت بر نفس، بدین معناست که شخص آخرین کسی است که می تواند در مورد مسایل شخصی خود، داوری و تصمیم گیری کند و از این رو این مبنا نشان می دهد که رضایت بیمار، صرفاً، یک شرط لازم است و به سختی می تواند توجیه عقلانی لزوم رضایت باشد.^[۴۱]
شایان ذکر است مسأله ی سلطه و مالکیت انسان بر نفس خویش در فقه، به گونه ای دیگر مطرح است و موافقان و مخالفان، هریک ادله ای در این باره آورده اند؛ مثلاً مرحوم امام خمینی^(ره)، ضمن تفکیک سلطه و مالکیت، انسان را دارای سلطنت بر بدن خود می دانند اما مالکیت انسان بر جسم خویش را نپذیرفته اند: “سلطه ی مردم بر نفوسشان امری است عقلائی؛ پس همانگونه که انسان بر اموال خود مسلط است، بر نفس خود نیز مسلط است و بنابر این در آن به هرگونه که بخواهد می تواند تصرف کند؛ اگر در این راه از نظر عقلاء منع قانونی و از نظر شرع منع شرعی نداشته باشد و مردم از نظر عقلاء همانگونه که مسلط بر اموال خود هستند، مسلط بر نفس خود نیز می باشند؛ پس سلطنت مردم بر نفوسشان عقلائی است؛ اما مالکیت انسان نسبت به نفس خود، به ظاهر، مورد اعتبار قرار نگرفته و انسان نمی تواند مالک نفس خود باشد.”^[۴۲]
آیت الله مکارم شیرازی، در بحث “الناس مسلطون علی انفسهم"، چنین می گویند: “به این نوع سلطه در آیه و روایتی اشاره نشده است اما مفاد چنین امری بر اساس بنای عقلاء ثابت است و البته این نوع سلطه تخصیص پذیر است و شامل هر نوع تصرفی نمی شود.”^[۴۳]
یکی دیگر از فقها در زمینه ی سلطه ی انسان بر نفس خود چنین می گوید: “مالکیت انسان بر نفس و متعلقات نفس و بدن، به صورت مالکیت اعتباری نیست و اگر چه رابطه انسان با متعلقات نفسش نظیر رابطه وی با پول و لباس و چنین مواردی نیست، مراد از مالکیت، تحت سلطه بودن و اختیار داشتن بر امر مورد نظر است و انسان نسبت به نفس خود از چنین اختیار و سلطه ای برخوردار است.”^[۴۴]
معدودی از فقها قائل به مالکیت انسان بر نفس خود شده اند و فقهائی نظیر سید صادق روحانی^[۴۵]، محمد آصف محسنی^[۴۶] معتقدند که انسان نسبت به متعلقات نفس خویش دارای مالکیت است.
برای مثال یکی از فقها ضمن پذیرش مالکیت انسان بر نفس خود، در این خصوص چنین می گوید: “انسان نسبت به نفس، اعضاء، افعال و ذمه ی خود، مالک است که این مالکیت از نوع مالکیت ذاتیه ی اولیه است.”^[۴۷]
“معنای اعتباری ملک از معنای دیگری که حقیقی است و آن نیز ملک نامیده می شود، اخذ می گردد و آن رابطه ای است که میان اجزای وجودی ما، نیروها و قوای ما و نفس ما وجود دارد؛ پس برای ما چشم، گوش و دست و پائی است و معنای این تعلق داشتن، ملک است و این اعضاء از نظر وجودی قائم به وجود ماست و برای ما این امکان و قدرت وجود دارد که در آنها آن گونه که خود می خواهیم، تصرف کنیم و این مالکیت، مالکیت حقیقی است.”^[۴۸]
از سوی دیگر برخی از فقها اساساً نه مالکیت انسان بر نفس یا اعضای خود را پذیرفته اند و نه سلطه اش را. “در تفکر اسلامی انسان مالک خود نیست که هر گونه بخواهد در آن تصرف کند؛ به نظر می رسد بر اساس دعای “لا یملک لنفسه نفعاً و لا ضرّاً و لا حیاتاً و لا نشوراً”^[۴۹]، انسان نسبت به اعضایش مالکیت تکوینی ندارد و لذا حق هرگونه تصرف را هم ندارد و باید حقوق خود را ادا کند.”^[۵۰]
یکی دیگر از فقها ضمن رد رابطه مالکیت، چنین می گوید: “رابطه انسان نسبت به اعضا و جوارح بدن خود رابطه مالکیت نیست که هرنوع تصرف مالکانه در آنها جایز باشد؛ بلکه رابطه استحقاق استفاده است؛ یعنی: انسان حق دارد از این اعضاء و جوارح بهره برداری و استفاده ی معقول نماید.”^[۵۱]
“مالک حقیقی جسم و روح انسان خداوند متعال است و انسان نسبت به جسد خود امانت دار است و از او خواسته شده است از جسم خود در برابر آنچه که موجب هلاکت و تباهی و آزار و اذیت آن می گردد محافظت کند؛ چرا که خداوند فرمود: لا تلقوا بأیدیکم الی التهلکه…؛ به همین دلیل عاقبت خودکشی و انتحار، جاودانگی در آتش است و بنابر این انسان نسبت به ذات و اجزای ذات خود مالکیتی ندارد." ^[۵۲]
“انسان آزاد فقط ملک خداوند است و نه کلی و نه جزئی به تملک در نمی آید و همانگونه که انسان غیر مسلط بر نفس خود است، همانطور غیر مسلط بر اعضاء و جوارح خود است و قتل نفس از احکام الهی است و به عبارت دیگر جعل حکم قصاص و دیه نشانگر حکم الله و حق الله بودن این امور است و لذا انسان مالک نفس خود و اعضاء خود نیست.”^[۵۳]
ه ـ اصل عدم سلطه ی غیر^[۵۴]
اگرچه این اصل منطقی در حیطه ی فلسفه ی اخلاق سیاسی به طور گسترده استفاده می شود، اما در حوزه ی اخلاق زیستی، به ندرت از این اصل به عنوان مبنای رضایت نام برده می شود؛ شاید به این دلیل که هنوز به ارزش وجودی آن، به عنوان یک دلیل منطقی در حوزه ی اخلاق زیستی پی برده نشده است.
در توجیه این مبنای فلسفی گفته شده است: “هیچکس نباید تحت کنترل و سلطه ی خودسرانه ی دیگری باشد و داشتن حقّ رضایت کمک می کند تا از چنین کنترل خودسرانه ای پیشگیری به عمل آید؛ زیرا با توجه به وابستگی مطلق بیماران به پزشکان و نیز شکاف موجود بین سطح دانش آنان، بیماران نیاز به حمایت ویژه ای دارند که رضایت، آن را تأمین می کند.”^[۵۵]
این مبنا، به طور خاص، اهمیت و ضرورت رضایت بیمار را در مداخلات پزشکی نشان می دهد؛ زیرا گفته شده است که حتی اگر بیمار به اختیار خود، از حق رضایت خود صرفنظر کند و کنترل و تسلط خودسرانه ی پزشک را بپذیرد، باز هم این تسلّط، به خودی خود، امری غیر قابل قبول و تحمل است.^[۵۶]
مبنای عدم سلطه، با این ایراد مواجه شده است که در سیستم های موجود، مکانیزمی برای جلوگیری از اعمال سلطه و کنترل خودسرانه ی پزشکان وجود ندارد، اما در عین حال، رضایت بیمار به عنوان یک حق مهم و ضروری باقی مانده است.^[۵۷]
و: اصل تمامیّت وجودی^[۵۸]
آخرین دلیل منطقی که به عنوان مبنای رضایت بیماران عنوان شده است، ضرورت حمایت از تمامیت نفسانی آنان است.
مثلاً یکی از دلایل مطرح شده برای غیر قابل اجرا نگهداشتن قراردادهای رحم جایگزین، ضرورت حمایت از حسّ وجودی مادر جایگزین است که می گوید نباید مادر را از فرزند دور نگهداشت.^[۵۹]
منطق مشابهی برای توجیه رضایت بیمار استفاده شده است و منعکس کننده ی رابطه ویژه ی بیمار با بدن اوست. یکی از نویسندگان در این خصوص می گوید: “بدن انسان غیر قابل تعویض است؛ اگر معمار منزل من به نظرات من گوش فرا ندهد و نتیجه، آن شود که من نمی پسندم، می توانم منزلم را تغییر دهم؛ اما بدنم را نمی توانم تعویض کنم.”^[۶۰]
بر طبق این تفسیر، تمامیت وجودی، زمینه ی هنجار های مالکیّت بر بدن را ایجاد می کند. در این باره گفته شده است: “اصل تمامیت وجودی یک خطّ قرمز است برای پیشگیری از تجاوز به بدن بیمار.”^[۶۱] این خطّ قرمز می تواند گسترش یابد؛ مثلاً یکی از نویسندگان اشاره می کند: “لمس بدن یک فرد بدون رضایت وی، جنبه ی تعدی اش بیش از لمس کفش های فرد است اما با وجود این، عنوان تعدی صدق می کند و این تعدی، زمانی که فرد کفش هایش را پوشیده است بیش از زمانی است که آنها را نپوشیده است.”^[۶۲] با چنین تفسیری، در ارتباط بین بیمار و پزشک، مثلاً برش پوست بیمار ناراضی، برای درمان وی، ضرب و جرح تلقی می شود.^[۶۳]
ایرادی که به این تفسیر گرفته شده آن است که آیا بر طبق آن، اجبار بیمار به حرکت دادن بدن خود، بدون لمس، نیز می تواند محکوم باشد.^[۶۴]
از سوی دیگر در ایران مبانی رضایت بیمار با توجه به پیشینه ی فقهی ایران، جنبه ی فقهی یافته است و بر پایه ی قواعد فقهی مطرح است؛ علیهذا دو دیدگاه متفاوت به وجود آمده است که در برخی زمینه ها شاهد تفاوت های اساسی در این دو دیدگاه هستیم.
گفتار دوم ـ مبانی فقهی
الف ـ حریّت و آزادگی
یکی از مبانی مطرح در فقه برای رضایت بیماران، حریّت و آزادگی است:
“بر طبیب واجب است که پیش از اقدام به معالجه ی بیمار یا عمل جراحی، رضایت او را کسب کند؛ زیرا حریّت و آزادگی افراد چنین ایجاب می کند که پزشک هنگام دخل و تصرف در جسم بیمار، رضایت او را به دست آورد؛ پس حق ندارد انسانی در جسم انسان دیگر تصرّف کند، مگر اینکه پیش از آن، از او اجازه بگیرد.”^[۶۵]
در این خصوص یکی دیگر از فقها چنین می گوید: “همانا خدای متعال تفضّلی بر بندگان خود نموده و حقوقی را در اختیار و تملّک آنان قرارا داده است و کسی حق ندارد چیزی را که در تملک اوست انتقال دهد، مگر به اجازه ی او و کسی حق ندارد اختیارهای او را از حقی ساقط کند. در این جهت اگر خسارتی بر او وارد نمایند، ضمان ساقط نمی شود؛ مگر اینکه خود او اجازه دهد یا این که اجازه دهد تا به طور امانت در کار او دخالت نمایند.”^[۶۶] ایشان در ادامه می افزاید که خدا انسان را از نعمت اعضاء و جوارح و منفعت از آن ها بهره مند ساخته و برای او در آن حقی نیز قرار داده است و کسی در آن حقّ تصرّف ندارد مگر به رضایت او؛ بنابر این بر پزشک جایز نیست که در جسم بیمار تصرف کند یا تحقیق نماید یا بیماری وی را تشخیص دهد یا معالجه کند یا جراحی نماید و یا سایر اقدام های پزشکی را در مورد او انجام دهد، مگر با اجازه ی او و در صورت عدم اهلیت برای اجازه، ولیّ، اجازه می دهد؛ پس زمانی که بیمار اهلیت ابراز رضایت نداشته باشد، مانند اطفال و مجانین، یا این که شرایط وی به گونه ای باشد که نتوانند از او اجازه بگیرند؛ مانند کسانی که بی هوش هستند یا فراموشی به آنان دست داده است و اطرافیان خود را نمی شناسند، در این صورت، شرع مقدس اسلام به ولیّ بیمار اجازه می دهد که در نهایت، از طرف بیمار به پزشک اجازه دهد که به معالجه ی او بپردازد.^[۶۷]
این مبنا، از این جهت که تا حدودی مالکیت انسان بر جسم خویش را پذیرفته است، نزدیک به مبانی رضایت در نظام حقوقی کامن لا می باشد؛ اما در عمل این مالکیت محدود فرض می شود و از این حیث که فقها میان مالکیت بر انفس و مالکیت بر اموال تفاوت قائلند، و مالکیت بر جسم را محدود می دانند، با مبانی ذکر شده در نظام حقوقی کامن لا، مانند خود مالکیتی و یا تمامیت نفسانی، با اوصافی که آمد، متفاوت است.
ب ـ قاعده ی اذن
مبنای دیگری که برای رضایت بیمار در فقه مطرح است، قاعده ی اذن می باشد؛ در تعریف قاعده ی اذن، در کتاب صاحب عناوین آمده است: “رُخصَه المالِک وَ مَن بِحُکمِهِ فِی التَّصَرُّفِ وَ إثباتِ الیَدِ وَ هُوَ قَد یَکوُنَ قََبلَ التَّصَرُّفِ وَ هُوَ المُسَمّی بِالإذنِ.”^[۶۸]
در تعریف جامع تری آمده است که اذن، موافقت قبلی مالک یا کسی که به حکم شرع یا قانون اختیار داشته باشد، درباره ی تصرف یا دست یافتن بر مال یا انجام امری است و با اجازه که موافقت بعدی با امری است تفاوت دارد؛^[۶۹]
اذن غالباً مانع به وجود آمدن ضمان است؛ از قید غالباً فهمیده می شود که در پاره ای از موارد با اینکه اذن در تصرف وجود دارد، ضمان هم به وجود می آید؛ یکی از این موارد ایراد صدمات جسمانی است.^[۷۰]
برخی از فقها معتقدند که باید در مورد اذنی که به طبیب داده می شود و سایر اذن ها قائل به تفکیک شد و طبیب مأذون و ضامن است، نه امین و غیر ضامن؛ “باید میان اذن و امانت فرق بگذاریم؛ بدین گونه که امین ضامن نیست ولی هر مأذونی امین نمی باشد؛ مثلاً وکیل و مستودع، مأذون و امین هستند، ولی مواردی هم وجود دارد که مأذون هستند، ولی امین نیستند و ضامن می باشند؛ مانند طبیب؛ زیرا هرگاه اذن در تصرّف برای رعایت مصلحت متصرّف و یا هم مصلحت متصرّف و هم مصلحت مالک باشد، امانت حاصل نمی شود و گرچه اذن وجود دارد، ضمان به وجود می آید.”^[۷۱]
در واقع می توان گفت میان اذن و امانت (ید امانی)، رابطه عموم و خصوص مطلق برقرار است؛ یعنی هر امینی مأذون هست؛ امّا بعضی مأذون ها، یدشان امانی است مانند وکیل؛ بعضی مأذون ها یدشان ضمانی است مانند پزشک.
قاعده ی اذن، هم از یک سو مبنای رضایت بیمار شمرده می شود و هم از سوی دیگر مانع ضمان پزشک نیست و ید وی را تبدیل به ید امانی نمی نماید؛ لذا بر طبق این مبنا، این گونه نیست که بگوییم پزشک ضامن نیست مگر در صورت تقصیر (تعدی و تفریط)؛ بلکه پزشک حتی با داشتن اذن، ضامن است و تقصیر وی اصلاً مطرح نیست همانگونه که در قاعده ی اتلاف هم می گوییم تقصیر شرط نیست و اتلاف کننده مسؤول و ضامن جبران خسارات است.
ج ـ قاعده ی اتلاف
آخرین مبنای رضایت بیمار، قاعده ی مشهور فقهی اتلاف است که بیان می دارد: مَن أتلَفَ مالَ الغیر، فَهُوَ لَهُ ضامِن.
“این قاعده در مورد اموال بیان شده است؛ اما از آن در اتلاف ابدان هم استفاده کرده اند.”^[۷۲]
منظور از اتلاف، از بین بردن مال یا جان انسان است؛^[۷۳]
معمولاً فقها قاعده ی اتلاف و تسبیب را دو قاعده می شمارند؛^[۷۴] امّا برخی از فقها این دو عنوان را در برابر هم نمی آورند؛ بلکه قاعده را اتلاف می دانند که دو نوع دارد؛ نوعی از آن را اتلاف به مباشرت می نامند و نوعی از آن را اتلاف به تسبیب می خوانند.^[۷۵]
به نظر می رسد تفاوت در آن است که در اتلاف، تقصیر شرط ضمان نیست ولی در تسبیب، تقصیر شرط است؛ پس اگر موافق با نظر دسته ی دوم قاعده را اتلاف بنامیم و آن را دو نوع فرض کنیم، آن گاه پزشک چه در اقداماتی که شخصاً انجام می دهد مانند اعمال جراحی و چه در مواردی که سبب تلقی می شود؛ مانند درمان از طریق تجویز دارو، ضامن است و تقصیر وی شرط ضمان نخواهد بود.
مباشر کسی است که به عمد یا غیر عمد، با تقصیر یا بدون تقصیر، مال یا جان دیگری را از بین می برد؛ چه این کار را بدون واسطه انجام دهد یا با واسطه ای باشد که عرف آن را نادیده گرفته، عمل را به خود وی نسبت دهد؛ عمل بدون واسطه مانند خفه کردن انسانی با دست، عمل با واسطه نظیر کشتن انسانی با تیر.^[۷۶]
اما مسبب کسی است که غیر مستقیم و با واسطه سبب تلف شدن مال یا جنایت بر دیگری می شود؛ مانند کسی که با حفر گودال در خارج از ملک خود، زمینه ی قتل کسی را فراهم می کند؛^[۷۷] برای مثال اگر کسی دیگری را مجروح کند و مجروح بر اثر درمان نادرست بمیرد، جانی تنها مسؤول جراحت است و قتل منتسب به پزشک می باشد؛ مگر اینکه از ابتدا قصد قتل داشته باشد و مرگ هم منتسب به جراحت و درمان باشد.^[۷۸]